Современный взгляд на проблему диареи путешественников
Зайченко Анна Владимировна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой клинической фармакологии Института повышения квалификации специалистов фармации, Национальный фармацевтический университет
Брюханова Татьяна Александровна — аспирант кафедры клинической фармакологии Института повышения квалификации специалистов фармации, Национальный фармацевтический университет
Диарея путешественников (diarrheo turista; ДП) — полиэтилогическое расстройство функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), характеризующееся троекратным и более частым появлением неоформленного стула в течение суток у вновь прибывших в другую климатическую зону лиц (чаще всего у туристов) [1].
Широкое распространение этого недуга связано в первую очередь со значительным увеличением количества туристов: по данным Всемирной организации туризма, за период 1950–2007 гг. их число увеличилось в 35 раз. До недавнего времени бытовало мнение, что ДП характерна только для жителей экономически развитых стран, выезжающих в страны третьего мира. Однако согласно данным литературы последних лет заболевание выявляют почти с такой же частотой и у жителей стран с низким уровнем санитарной культуры при их поездках в страны с высоким уровнем экономического развития [2].
Риск возникновения заболевания коррелирует с географической зоной пребывания, длительностью нахождения в другой стране, условиями обитания (качество воды и характер питания), видом деятельности. География распространения ДП распределяется следующим образом: риск возникновения при поездках в Латинскую Америку, Африку, Азию составляет 20–75%; при путешествии в Китай, Южную Африку, Израиль, Южную Европу, Россию — 8–20%; низкий риск (<5%) зарегистрирован при поездках в США, Австралию, Японию, Канаду, страны Северной и Западной Европы, Новую Зеландию. Как уже отмечалось выше, основная проблема не в уровне развития той или иной страны, а в смене климатогеографических зон [2].
Ежегодно регистрируют 10–20 млн случаев ДП у 20–70% лиц, которые посещают регионы с тропическим и субтропическим климатом (Юго-Восточная Азия, Африка, Центральная и Южная Америка). ДП занимает 1-е место среди причин недомогания в период путешествий.
Дисфункция ЖКТ проявляется не ранее 4-го дня с момента прибытия в новую климатическую зону, пик заболевания приходится на 7–10-й день, по истечении 2 нед риск возникновения ДП сводится к минимуму [3].
Ведущим этиологическим фактором развития ДП является кишечная палочка (Esherichia сoli), на долю которой приходится до 80% случаев возникновения заболевания. Продуцируя энтеротоксины, которые адгезируются на слизистой оболочке кишечника и вызывают клинические проявления ДП, кишечная палочка реализует свое патогенное действие. Кроме E. coli, клиническое значение имеют Campylobacter jejuni (10%), Shigella spp., (10%), Salmonella spp. (до 5%), Rotavirus (до 5%), простейшие (до 5%) [4]. Кроме бактериальной этиологии, в развитии ДП следует отметить несколько сопутствующих факторов:
- резкое изменение режима быта, питания, воды (ее состава);
- стресс, вызванный изменением привычного режима жизни, климата и географического расположения;
- употребление продуктов с ненадлежащей термической обработкой, употребление непривычных видов и сортов овощей и фруктов;
- индивидуальные особенности организма: возраст (группы риска — до 2 лет и 20–29 лет), сопутствующие заболевания (сахарный диабет, холецистит, язвенные поражения ЖКТ, иммунодефицитные состояния, дисбиоз кишечника и др.) [5].
Таким образом, этиология ДП является поликомпонентной, и зачастую только сочетание неблагоприятных факторов приводит к развитию заболевания.
Патогенез ДП, как и клиническая картина, могут варьировать в зависимости от природы бактериального компонента, но основой развития всех видов диареи является преобладание водно-электролитной секреции над абсорбцией (характеристика основных типов диареи представлена в табл. 1).
| Таблица 1 | Характеристика основных типов диареи |
| Тип диареи | Механизм развития | Клиническая картина |
|---|---|---|
| Экссудативная | За счет проникновения воды, белков, электролитов в просвет кишечника через поврежденную воспалительным процессом слизистую оболочку | Жидкий стул цвета болотной тины с примесью крови, слизи |
| Секреторная | Вследствие действия энтеротоксинов бактериальных возбудителей, желчных кислот, энтеропатогенных вирусов, гормонов (глюкагон, серотонин, кальцитонин) развивается повышенная секреция натрия и воды в просвет кишечника | Водянистый, пенистый жидкий стул |
| Осмолярная (гиперосмолярная) | Возникает при энтеропатиях с нарушением абсорбции (синдром мальабсорбции), изменениях пристеночного пищеварения, нарушении функционирования ферментных систем, уменьшении площади всасывающей поверхности кишечника | Послабление стула с элементами стеатореи |
| Гипо- и гиперкинетическая | Развивается при нарушении моторной функции кишечника и усилении транзита его содержимого | Жидкий стул без характерных особенностей |
Клинические проявления ДП весьма вариабельны и зависят в первую очередь от природы возбудителя, но основные симптомы очень схожи:
- интоксикационный синдром: от повышения температуры тела (при бактериальном поражении) до головной и мышечно-суставной боли (при вирусной этиологии);
- тошнота, рвота;
- диарея, возможно с различными примесями (кровь, слизь и т.д.);
- коликообразная боль в животе различной степени выраженности [6].
Фармакологическая коррекция ДП состоит из нескольких основных направлений:
- устранение дегидратации: пероральные и парентеральные растворы для регидратации;
- предупреждение дальнейшей потери жидкости: антидиарейные средства;
- этиотропная терапия ДП: антибактериальные и антипротозойные средства;
- дезинтоксикация организма: энтеросорбенты и парентеральная дезинтоксикационная терапия;
- восстановление нормальной микрофлоры ЖКТ: пре- и пробиотики [5].
Клинико-фармакологические особенности различных векторов фармакотерапии ДП представлены в табл. 2.
| Таблица 2 | Фармакотерапия диареи |
| Направление терапии | Фармакотерапевтический арсенал | Особенности применения и клинико-фармакологическая характеристика |
|---|---|---|
| Устранение дегидратации | Пероральные и парентеральные растворы для регидратации | При легкой степени обезвоживания (без рвоты) рекомендовано только обильное питье (чай, минеральная вода и др.). При более тяжелой степени дегидратации показан прием пероральных растворов для регидратации: объем выпитой жидкости должен в 1,5 раза превышать ее потери с калом, мочой и рвотой. Их необходимо принимать каждые 10–15 мин по 100–150 мл. При потере жидкости, превышающей 10% массы тела, а также в случае неукротимой рвоты показаны парентеральные растворы для регидратации. Растворы для регидратации восстанавливают водно-электролитный баланс организма, предупреждая последствия дегидратации |
| Купирование диареи | Антидиарейные средства: лоперамид (Имодиум®), висмута субсалицилат | Показаны для предупреждения дальнейшей потери жидкости на фоне диареи. Имодиум® снижает двигательную активность кишечника, потерю жидкости и электролитов, обусловленную диареей, проницаемость плазматических мембран, продукцию слизи в толстом кишечнике; повышает тонус анального сфинктера. Имодиум® противопоказан при инвазивных поражениях: шигеллезе, сальмонеллезе, дизентерии и язвенном колите. Висмута субсалицилат противопоказан в период беременности |
| Этиотропная терапия | Антибактериальные средства (фторхинолоны: ципрофлоксацин, левофлоксацин, норфлоксацин; макролиды: азитромицин; нитрофураны: нифуроксазид, фузазолидон) и противопротозойные препараты (метронидазол, орнидазол) | Терапию антибактериальными препаратами начинают при средней и тяжелой степени заболевания. Оптимально назначение химиотерапевтических препаратов при выявленной природе возбудителя. Но поскольку это не всегда возможно ввиду длительности исследования, чаще начинают эмпирическую терапию с помощью вышеуказанных лекарственных средств |
| Дезинтоксикация организма | Энтеросорбенты и парентеральные детоксиканты | Терапия адсорбентами показана при легкой степени выраженности ДП. Рекомендуемая длительность — 10–14 дней (не дольше из-за риска абсорбции витаминов и других полезных веществ). Особенность режим применения — перерыв между приемом адсорбентов и других пероральных препаратов должен составлять не менее 1,5 ч ввиду абсорбции не только токсинов, но и других лекарственных препаратов. Иногда при приеме адсорбентов отмечают усиление диареи — в этом случае их прием необходимо прекратить. Парентеральные детоксиканты показаны при средней и тяжелой степени интоксикации |
| Восстановление нормальной микрофлоры ЖКТ | Пре- и пробиотики | Назначают для коррекции дисбиотических осложнений, в том числе обусловленных приемом антибактериальных препаратов (антибиотикассоциированная диарея). Особенностью является отсроченный эффект (отмечают только с 10–14-го дня приема), поэтому для облегчения состояния в острый период они не подходят, рекомендуется использовать в комплексной терапии ДП |
Один из первых и основных этапов патогенетической фармакотерапии ДП — купирование диарейного синдрома. Выбором при терапии ДП является лоперамида гидрохлорид (оригинальный препарат Имодиум®, производство «Johnson & Johnson», Франция). Применение лоперамида может быть рекомендовано специалистом в аптеке для симптоматического лечения диареи, что регламентировано Протоколом провизора (фармацевта) при отпуске безрецептурных лекарственных средств [7].
Отличительными особенностями препарата являются высокая эффективность при диарее различного происхождения за счет блокады μ-опиоидных рецепторов ЖКТ и оптимальный профиль безопасности, обусловленный действием только на периферические опиоидные рецепторы: отсутствие центральных побочных реакций (препарат практически не проникает через гематоэнцефалический барьер).
Механизм действия препарата Имодиум® поливалентный, что обеспечивает воздействие одновременно на несколько звеньев развития патогенеза диареи:
- связь с опиоидными энтерорецепторами: снижение перистальтики и увеличение времени прохождения содержимого по кишечнику — повышение адсорбции воды и электролитов и уменьшение их потери, устранение дегидратации;
- блокада кальциевых каналов слизистой оболочки ЖКТ: антисекреторный эффект, снижение продукции слизи в толстом кишечнике, снижение проницаемости плазматических мембран в слизистой оболочке кишечника;
- повышение тонуса анального сфинктера — способствует удержанию каловых масс, уменьшает тенезмы [8].
Важная особенность препарата Имодиум® заключается в возможности комбинации с любыми препаратами, которые используют в схемах терапии ДП. К примеру, данные клинических исследований, проведенных в Мексике, свидетельствуют о рациональной комбинации препарата Имодиум® и антибактериальных средств (триметоприм/сульфаметоксазол), что позволяло значительно уменьшить продолжительность диареи (с 30 ч при приеме каждого из препаратов по отдельности до 1 ч при их комбинации) [5].
Данные многочисленных авторов свидетельствуют о более высокой эффективности препарата Имодиум® по сравнению с приемом пробиотиков: более чем у 40% пациентов диарея прекращается в течение 4 ч после приема препарата Имодиум® по сравнению с менее чем 10% больных, получавших пробиотик. Эти данные вполне объяснимы, поскольку для восстановления микрофлоры (что является механизмом антидиарейного действия пробиотиков) требуется время: в среднем 10–14 дней [9].
При сравнении с адсорбентами Имодиум® также продемонстрировал боле высокую эффективность: после первой дозы препарата исчезновение симптомов отмечали более чем у 40% пациентов, принимавших Имодиум®; в то же время среди получавших адсорбенты улучшение после первой дозы отметили только 20% пациентов. Время исчезновения симптомов также значительно варьировало: при приеме препарата Имодиум® — менее 5 ч; при приеме адсорбентов — около 30 ч [10, 11].
Имодиум® рекомендуется принимать по схеме: 2 капсулы сразу и далее по 1 капсуле после каждого эпизода диареи, но не более 16 мг/сут — под наблюдением врача [8]. При этом следует отметить более вероятный комплаенс пациентов при приеме препарата Имодиум® по сравнению с висмута субсалицилатом (который необходимо принимать каждые 30–60 мин).
Побочные реакции при приеме препарата Имодиум® проявляются запорами, дискомфортом в животе, утомляемостью, сонливостью, кожной сыпью. Следует отметить, что препарат переносится хорошо и побочные реакции возникают редко.
Имодиум® является оригинальным препаратом, который содержит лоперамида гидрохлорид, производится интернациональным фармацевтическим концерном «Johnson & Johnson» во Франции в соответствии с высокими международными стандартами качества и требованиями GMP. Препарат имеет достаточную доказательную базу, основанную на результатах клинических исследований, 40-летнем опыте применения более чем в 100 странах мира, где зарекомендовал себя как эффективный и безопасный антидиарейный препарат.
На фармацевтическом рынке представлено большое количество генерических версий препарата Имодиум®, однако говорить об их сопоставимой эффективности/безопасности нельзя при отсутствии данных клинических исследований, которые могли бы подтвердить это. Поскольку при лечении ДП основной целью является быстрое устранение диареи и сопутствующей дегидратации, необходимо выбирать препарат с подтвержденной клинической эффективностью, такой как Имодиум®.
Таким образом, наиболее распространенным недугом при туристических поездках и смене климатогеографических зон является ДП. Ведущий симптом, сопровождающий это заболевание, — диарея, которая при несвоевременном купировании может привести к осложнениям в виде дегидратации. Препаратом выбора для быстрого и эффективного устранения диарейного синдрома является лоперамида гидрохлорид. Рекомендуется включить препараты лоперамида, среди которых наиболее изученным является оригинальный препарат Имодиум®, в состав дорожной аптечки, которую необходимо брать с собой в путешествия [7].
Список использованной литературы
Информация для профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических специалистов
ИМОДИУМ® (IMODIUM®). Код АТС: A07D A03. Р.с.: № UA/9831/01/01 от 07.10.2010 г. до 07.10.2015 г. Состав и форма выпуска: капс. по 2 мг лоперамида гидрохлорида, № 6, № 20. Показания: симптоматическое лечение острой и хронической диареи; диарея путешественников (достаточный период лечения — 2 сут). Побочные эффекты. У пациентов с острой диареей: запор, сухость во рту, метеоризм, спазмы и колики в животе. У пациентов с хронической диареей: запор, головокружение, тошнота, рвота, головная боль, ощущение вздутия, боль в желудке, спазмы и колики в животе. Постмаркетинговый опыт (побочные эффекты, о которых поступили спонтанные сообщения (расположенные по частоте возникновения): очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100); редко (≥1/10 000, <1/1000); очень редко (<1/10 000). Со стороны кожи и ее придатков: очень редко — сыпь, крапивница и зуд; в единичных случаях — ангионевротический отек, буллезные высыпания, включая синдром Стивенса — Джонсона, мультиформная эритема и токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла). Общие нарушения: единичные случаи аллергических реакций, в некоторых случаях — тяжелые реакции гиперчувствительности, включая анафилактический шок и анафилактоидные реакции. Со стороны ЖКТ: очень редко — боль в животе, кишечная непроходимость, вздутие живота, тошнота, запор, рвота, мегаколон, включая токсический мегаколон, метеоризм, диспепсия. Со стороны мочевыделительной системы: очень редко — задержка мочи. Психоневрологические нарушения: очень редко — тремор, потеря сознания, угнетение сознания, головокружение. Более подробную информацию см. в инструкции по медицинскому применению препарата Имодиум ® .
Тест
Пожалуйста выполните вход, чтоб ваш ответ был учтен
