Просмотров: 6096
Все лекции компании

Современный взгляд на проблему диареи путешественников

Зайченко Анна Владимировна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафед­рой клинической фармакологии Института повышения квалификации специалистов фармации, Национальный фармацевтический университет

Брюханова Татьяна Александровна — аспирант кафедры клинической фармакологии Института повышения квалификации специалистов фармации, Национальный фармацевтический университет


Диарея путешественников (diarrheo turista; ДП) — полиэтилогическое расстройство функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), характеризующееся троекратным и более частым появлением неоформленного стула в течение суток у вновь прибывших в другую климатическую зону лиц (чаще всего у туристов) [1].

Широкое распространение этого недуга связано в первую очередь со значительным увеличением количества туристов: по данным Всемирной организации туризма, за период 1950–2007 гг. их число увеличилось в 35 раз. До недавнего времени бытовало мнение, что ДП характерна только для жителей экономически развитых стран, выезжающих в страны третьего мира. Однако согласно данным литературы последних лет заболевание выявляют почти с такой же частотой и у жителей стран с низким уровнем санитарной культуры при их поездках в страны с высоким уровнем экономического развития [2].

Риск возникновения заболевания коррелирует с географической зоной пребывания, длительностью нахождения в другой стране, условиями обитания (качество воды и характер питания), видом деятельности. География распространения ДП распределяется следующим образом: риск возникновения при поездках в Латинскую Америку, Африку, Азию составляет 20–75%; при путешествии в Китай, Южную Африку, Израиль, Южную Европу, Россию — 8–20%; низкий риск (<5%) зарегистрирован при поездках в США, Австралию, Японию, Канаду, страны Северной и Западной Европы, Новую Зеландию. Как уже отмечалось выше, основная проб­лема не в уровне развития той или иной страны, а в смене климатогеографических зон [2].

Ежегодно регистрируют 10–20 млн случаев ДП у 20–70% лиц, которые посещают регионы с тропическим и субтропическим климатом (Юго-Восточная Азия, Африка, Центральная и Южная Америка). ДП занимает 1-е место среди причин недомогания в период путешествий.

Дисфункция ЖКТ проявляется не ранее 4-го дня с момента прибытия в новую климатическую зону, пик заболевания приходится на 7–10-й день, по истечении 2 нед риск возникновения ДП сводится к минимуму [3].

Ведущим этиологическим фактором развития ДП является кишечная палочка (Esherichia сoli), на долю которой приходится до 80% случаев возникновения заболевания. Продуцируя энтеротоксины, которые адгезируются на слизистой оболочке кишечника и вызывают клинические проявления ДП, кишечная палочка реализует свое патогенное действие. Кроме E. coli, клиническое значение имеют Campylobacter jejuni (10%), Shigella spp., (10%), Salmonella spp. (до 5%), Rotavirus (до 5%), простейшие (до 5%) [4]. Кроме бактериальной этиологии, в развитии ДП следует отметить несколько сопутствующих факторов:

  • резкое изменение режима быта, питания, воды (ее состава);
  • стресс, вызванный изменением привычного режима жизни, климата и географического расположения;
  • употребление продуктов с ненадлежащей термической обработкой, употребление непривычных видов и сортов овощей и фруктов;
  • индивидуальные особенности организма: возраст (группы риска — до 2 лет и 20–29 лет), сопутствующие заболевания (сахарный диабет, холецистит, язвенные поражения ЖКТ, иммунодефицитные состояния, дисбиоз кишечника и др.) [5].

Таким образом, этиология ДП является поликомпонентной, и зачастую только сочетание неблагоприятных факторов приводит к развитию заболевания.

Патогенез ДП, как и клиническая картина, могут варьировать в зависимости от природы бактериального компонента, но основой развития всех видов диареи является преобладание водно-электролитной секреции над абсорбцией (характеристика основных типов диареи представлена в табл. 1).

Таблица 1 Характеристика основных типов диареи
Тип диареи Механизм развития Клиническая картина
Экссудативная За счет проникновения воды, белков, электролитов в просвет кишечника через поврежденную воспалительным процессом слизистую оболочку Жидкий стул цвета болотной тины с примесью крови, слизи
Секреторная Вследствие действия энтеротоксинов бактериальных возбудителей, желчных кислот, энтеропатогенных вирусов, гормонов (глюкагон, серотонин, кальцитонин) развивается повышенная секреция натрия и воды в просвет кишечника Водянистый, пенистый жидкий стул
Осмолярная (гиперосмолярная) Возникает при энтеропатиях с нарушением абсорбции (синдром маль­абсорбции), изменениях пристеночного пищеварения, нарушении функционирования ферментных систем, уменьшении площади всасывающей поверхности кишечника Послабление стула с элементами стеа­тореи
Гипо- и гиперкинетическая Развивается при нарушении моторной функции кишечника и усилении транзита его содержимого Жидкий стул без характерных особенностей

Клинические проявления ДП весьма вариабельны и зависят в первую очередь от природы возбудителя, но основные симптомы очень схожи:

  • интоксикационный синдром: от повышения температуры тела (при бактериальном поражении) до головной и мышечно-суставной боли (при вирусной этиологии);
  • тошнота, рвота;
  • диарея, возможно с различными примесями (кровь, слизь и т.д.);
  • коликообразная боль в животе различной степени выраженности [6].

Фармакологическая коррекция ДП состоит из нескольких основных направлений:

  • устранение дегидратации: пероральные и парен­теральные растворы для регидратации;
  • предупреждение дальнейшей потери жидкости: антидиарейные средства;
  • этиотропная терапия ДП: антибактериальные и антипротозойные средства;
  • дезинтоксикация организма: энтеросорбенты и парентеральная дезинтоксикационная терапия;
  • восстановление нормальной микрофлоры ЖКТ: пре- и пробиотики [5].

Клинико-фармакологические особенности различных векторов фармакотерапии ДП представлены в табл. 2.

Таблица 2 Фармакотерапия диареи
Направление терапии Фармакотерапевтический арсенал Особенности применения и клинико-фармакологическая характеристика
Устранение дегидратации Пероральные и парентеральные растворы для регидратации При легкой степени обезвоживания (без рвоты) рекомендовано только обильное питье (чай, минеральная вода и др.). При более тяжелой степени дегидратации показан прием пероральных растворов для регидратации: объем выпитой жидкости должен в 1,5 раза превышать ее потери с калом, мочой и рвотой. Их необходимо принимать каждые 10–15 мин по 100–150 мл. При потере жидкости, превышающей 10% массы тела, а также в случае неукротимой рвоты показаны парентеральные растворы для регидратации. Растворы для регидратации восстанавливают водно-электролитный баланс организма, предупреждая последствия дегидратации
Купирование диареи Антидиарейные средства: лоперамид (Имодиум®), висмута субсалицилат Показаны для предупреждения дальнейшей потери жидкости на фоне диареи. Имодиум® снижает двигательную активность кишечника, потерю жидкости и электролитов, обусловленную диареей, проницаемость плазматических мембран, продукцию слизи в толстом кишечнике; повышает тонус анального сфинктера. Имодиум® противопоказан при инвазивных поражениях: шигеллезе, сальмонеллезе, дизентерии и язвенном колите. Висмута субсалицилат противопоказан в период беременности
Этиотропная терапия Антибактериальные средства (фторхинолоны: ципрофлоксацин, левофлоксацин, норфлоксацин; макролиды: азитромицин; нитрофураны: нифуроксазид, фузазолидон) и противопротозойные препараты (метронидазол, орнидазол) Терапию антибактериальными препаратами начинают при средней и тяжелой степени заболевания. Оптимально назначение химиотерапевтических препаратов при выявленной природе возбудителя. Но поскольку это не всегда возможно ввиду длительности исследования, чаще начинают эмпирическую терапию с помощью вышеуказанных лекарственных средств
Дезинтоксикация организма Энтеросорбенты и парен­теральные детоксиканты Терапия адсорбентами показана при легкой степени выраженности ДП. Рекомендуемая длительность — 10–14 дней (не дольше из-за риска абсорбции витаминов и других полезных веществ). Особенность режим применения — перерыв между приемом адсорбентов и других пероральных препаратов должен составлять не менее 1,5 ч ввиду абсорбции не только токсинов, но и других лекарственных препаратов. Иногда при приеме адсорбентов отмечают усиление диареи — в этом случае их прием необходимо прекратить. Парентеральные детоксиканты показаны при средней и тяжелой степени интоксикации
Восстановление нормальной микрофлоры ЖКТ Пре- и пробиотики Назначают для коррекции дисбиотических осложнений, в том числе обусловленных приемом антибактериальных препаратов (антибиотикассоциированная диарея). Особенностью является отсроченный эффект (отмечают только с 10–14-го дня приема), поэтому для облегчения состояния в острый период они не подходят, рекомендуется использовать в комплексной терапии ДП

Один из первых и основных этапов патогенетической фармакотерапии ДП — купирование диарейного синдрома. Выбором при терапии ДП является лоперамида гидрохлорид (оригинальный препарат Имодиум®, производство «Johnson & Johnson», Франция). Применение лоперамида может быть рекомендовано специалистом в аптеке для симптоматического лечения диареи, что регламентировано Протоколом провизора (фармацевта) при отпуске безрецептурных лекарственных средств [7].

Отличительными особенностями препарата являются высокая эффективность при диарее различного происхождения за счет блокады μ-опиоидных рецепторов ЖКТ и оптимальный профиль безопасности, обусловленный действием только на периферические опиоидные рецепторы: отсутствие центральных побочных реакций (препарат практически не проникает через гематоэнцефалический барьер).

Механизм действия препарата Имодиум® поливалентный, что обеспечивает воздействие одновременно на несколько звеньев развития патогенеза диареи:

  • связь с опиоидными энтерорецепторами: снижение перистальтики и увеличение времени прохождения содержимого по кишечнику — повышение адсорбции воды и электролитов и уменьшение их потери, устранение дегидратации;
  • блокада кальциевых каналов слизистой оболочки ЖКТ: антисекреторный эффект, снижение продукции слизи в толстом кишечнике, снижение проницаемости плазматических мембран в слизистой оболочке кишечника;
  • повышение тонуса анального сфинктера — способствует удержанию каловых масс, уменьшает тенезмы [8].

Важная особенность препарата Имодиум® заключается в возможности комбинации с любыми препаратами, которые используют в схемах терапии ДП. К примеру, данные клинических исследований, проведенных в Мексике, свидетельствуют о рациональной комбинации препарата Имодиум® и антибактериальных средств (триметоприм/сульфаметоксазол), что позволяло значительно уменьшить продолжительность диареи (с 30 ч при приеме каждого из препаратов по отдельности до 1 ч при их комбинации) [5].

Современный взгляд на проблему диареи путешественников

Данные многочисленных авторов свидетельствуют о более высокой эффективности препарата Имодиум® по сравнению с приемом пробиотиков: более чем у 40% пациентов диарея прекращается в течение 4 ч после приема препарата Имодиум® по сравнению с менее чем 10% больных, получавших пробиотик. Эти данные вполне объяснимы, поскольку для восстановления мик­рофлоры (что является механизмом антидиарейного действия пробиотиков) требуется время: в среднем 10–14 дней [9].

При сравнении с адсорбентами Имодиум® также продемонстрировал боле высокую эффективность: после первой дозы препарата исчезновение симптомов отмечали более чем у 40% пациентов, принимавших Имодиум®; в то же время среди получавших адсорбенты улучшение после первой дозы отметили только 20% пациентов. Время исчезновения симптомов также значительно варьировало: при приеме препарата Имодиум® — менее 5 ч; при приеме адсорбентов — около 30 ч [10, 11].

Имодиум® рекомендуется принимать по схеме: 2 капсулы сразу и далее по 1 капсуле после каждого эпизода диареи, но не более 16 мг/сут — под наблюдением врача [8]. При этом следует отметить более вероятный комплаенс пациентов при приеме препарата Имодиум® по сравнению с висмута субсалицилатом (который необходимо принимать каждые 30–60 мин).

Побочные реакции при приеме препарата Имодиум® проявляются запорами, дискомфортом в животе, утомляемостью, сонливостью, кожной сыпью. Следует отметить, что препарат переносится хорошо и побочные реакции возникают редко.

Имодиум® является оригинальным препаратом, который содержит лоперамида гидро­хлорид, производится интернациональным фармацевтическим концерном «Johnson & Johnson» во Франции в соответствии с высокими международными стандартами качества и требованиями GMP. Препарат имеет достаточную доказательную базу, основанную на результатах клинических исследований, 40-летнем опыте применения более чем в 100 странах мира, где зарекомендовал себя как эффективный и безопасный антидиарейный препарат.

На фармацевтическом рынке представлено большое количество генерических версий препарата Имодиум®, однако говорить об их сопоставимой эффективности/безопасности нельзя при отсутствии данных клинических исследований, которые могли бы подтвердить это. Поскольку при лечении ДП основной целью является быстрое устранение диареи и сопутствующей дегидратации, необходимо выбирать препарат с подтвержденной клинической эффективностью, такой как Имодиум®.

Таким образом, наиболее распространенным недугом при туристических поездках и смене климатогеографических зон является ДП. Ведущий симптом, сопровождающий это заболевание, — диарея, которая при несвоевременном купировании может привести к осложнениям в виде дегидратации. Препаратом выбора для быстрого и эффективного устранения диарейного синдрома является лоперамида гидрохлорид. Рекомендуется включить препараты лоперамида, среди которых наиболее изученным является оригинальный препарат Имодиум®, в состав дорожной аптечки, которую необходимо брать с собой в путешествия [7].

Список использованной литературы

1. http://www.who.int
2. Сундуков А.В., Аликеева Г.К., Кожевникова Г.М. и др. Диарея путешественников. — Лечащий врач — № 10/10.
3. Кузнецова В.М., Якушенко В.А., Зимина М.С. Диарея путешественников: акцент на пробиотики. — «Еженедельник АПТЕКА» № 899 (28) от 22.07.2013 г.
4. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: руководство. Ивашкин В.Т., Ивашкина Н.Ю., Баранская Е.К. и др. / Под ред. Ивашкина В.Т. — 2011. — 848 с.
5. Супрун Э.В., Пиминов А.Ф. Диарея путешественников — этиотропная и/или патогенетическая терапия? «Еженедельник АПТЕКА» № 893 (33) от 03.06.2013 г.
6. Гастроэнтерология национальное руководство / Под ред. Ивашкина В.Т., Лапиной Т.Л. — М., 2012. — 480 с.
7. Протоколи провізора (фармацевта) / розроб.: Черних В.П., Зупанець І.А., Нестерчук М.М. та ін.; за ред. Черних В.П., Зупанця І.А., Лещишиної О.М. — Х.: Золоті сторінки, 2013. — С. 20–24
8. Официальная инструкция к применению препарата Имодиум
9. Scarpignato C., Rampal P. Prevention and treatment of traveller’s diarrhoea: a clinical approach. Chemotherapy. — 1995. — 41 (suppl. 1). — Р. 48–81.
10. Dupont H., Ericsson C.D., DuPont M. et al. A randomized, open-label comparison of nonprescreption loperamide and attapulgite in the symptomatic treatment of acute diarrhoea. The American Jouranal of Medicine. — 1990. — 88 (6A). — 20S–23S.
11. Quick J.M. A study to compere the time taken for Arret (loperamide hydrochlorade 2mg capsules) and kaolin and morphine mixture B.P.C. to control acute diarrhoea in patients presenting to the pharmacy. Janssen U.K. Clinical Research Report. — 1990. — ARR102. — Р. 1–8.

Информация для профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических специалистов

ИМОДИУМ® (IMODIUM®). Код АТС: A07D A03. Р.с.: № UA/9831/01/01 от 07.10.2010 г. до 07.10.2015 г. Состав и форма выпуска: капс. по 2 мг лоперамида гидрохлорида, № 6, № 20. Показания: симптоматическое лечение острой и хронической диареи; диарея путешественников (достаточный период лечения — 2 сут). Побочные эффекты. У пациентов с острой диареей: запор, сухость во рту, метеоризм, спазмы и колики в животе. У пациентов с хронической диареей: запор, головокружение, тошнота, рвота, головная боль, ощущение вздутия, боль в желудке, спазмы и колики в животе. Постмаркетинговый опыт (побочные эффекты, о которых поступили спонтанные сообщения (расположенные по частоте возникновения): очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100); редко (≥1/10 000, <1/1000); очень редко (<1/10 000). Со стороны кожи и ее придатков: очень редко — сыпь, крапивница и зуд; в единичных случаях — ангионевротический отек, буллезные высыпания, включая синдром Стивенса — Джонсона, мультиформная эритема и токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла). Общие нарушения: единичные случаи аллергических реакций, в некоторых случаях — тяжелые реакции гиперчувствительности, включая анафилактический шок и анафилактоидные реакции. Со стороны ЖКТ: очень редко — боль в животе, кишечная непроходимость, вздутие живота, тошнота, запор, рвота, мегаколон, включая токсический мегаколон, метеоризм, диспепсия. Со стороны мочевыделительной системы: очень редко — задержка мочи. Психоневрологические нарушения: очень редко — тремор, потеря сознания, угнетение сознания, головокружение. Более подробную информацию см. в инструкции по медицинскому применению препарата Имодиум ® .