Просмотров: 5492
Все лекции компании

Печія: клінічні проявита сучасні підходи до фармакотерапії

Ірина Гордіївна Палій — доктор медичних наук, професор кафедри внутрішньої
та сімейної медицини Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, Вінниця
Еліна Владиславівна Супрун — доктор медичних наук, професор кафедри загальної фармації та безпеки ліків Інституту підвищення кваліфікації спеціалістів фармації, Національний фармацевтичний університет, Харків

Провізор (фармацевт) часто стикається із ситуацією, коли споживач просить порадити лікарський засіб від печії. Але перш ніж перейти власне до розгляду цієї проблеми, оцінимо її масштаб та наслідки. До речі, нещодавно відомий філіппінський боксер Менні Пакьяо був госпіталізований й навіть провів декілька днів у лікарні через напад печії. Тобто печія може «відправити у нокаут» навіть відомого боксера. Насправді це один з найчастіших симптомів, що відзначають у людській популяції.

Визначення терміна «печія» є достатньо складним. Наразі існує декілька визначень, які пропонують міжнародні фахові товариства.

Наприклад, Монреальська угода (2005 р.) визначає печію як відчуття печіння (рос. — жжение) за грудниною. Але таке визначення не дає можливості для диференційної діагностики, наприклад, коли печіння за грудниною викликане захворюванням серцево-судинної системи.

Генвальська угода (1997 р.) рекомендує називати печією відчуття, що піднімається із шлунка або нижньої частини грудної клітки вгору до шиї. Таке визначення здається більш прийнятним.

Крім того, є визначення, погоджене Науковим товариством гастроентерологів Росії у 2007 р. Воно дуже розширене і містить все, що можна віднести до печії, а саме: «Печія — це відчуття печіння за грудниною та/або під ложечкою, що розповсюджується знизу догори, індивідуально виникає у положенні сидячи, стоячи, лежачи або при нахилі тулуба вперед. Іноді супроводжується відчуттям кислоти та/або гіркоти в глотці та роті, нерідко пов’язане з відчуттям переповнення в епігастрії, що виникає натще або після вживання якогось виду твердих або рідких харчових продуктів, алкогольних або неалкогольних напоїв або тютюнопаління». Таке визначення складно запам’ятати й відтворити, відповідно, воно складне для використання.

Печія — це вельми розповсюджений симптом. Наприклад, за даними опитування, проведеного у США за ініціативою Американської гастроентерологічної асоціації (The American Gastroenterological Association), близько 61% американців відчувають печію кожного місяця, близько 27 млн — кожного тижня й близько 13 млн мешканців США — щодня. Тобто на прикладі США можна переконатися, що достатньо велика кількість осіб звертаються за медичною допомогою та придбавають медичні препарати для усунення проявів цього симптому (The Gallup Organization Inc, 1988).

У світі близько 20% осіб відчувають печію мінімум раз на тиждень (Dent J. et аl., 2005).

Російські науковці також проводили популяційні дослідження щодо визначення частоти виникнення цього симптому. Так, результати багатоцентрового дослідження «Епідеміологія гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у Росії» (МЕГРЕ) свідчать про те, що епізодичне відчуття печії виникає у близько 50% росіян (47,5%).

У московському дослідженні (Bor S., Lazebnik L.B. et аl., 2016) виявлено печію у 39,7% респондентів, з них часто (1 раз на тиждень і частіше) — у 17,6%.

Тобто результати досліджень підтверджують, що частота виникнення печії у різних регіонах хоча і варіює, але залишається високою. При цьому пацієнти та лікарі часто недооцінюють важливість цього симптому й потребу в кваліфікованій допомозі. Пацієнти його або ігнорують, або застосовують для усунення проявів печії підручні засоби. Так, наприклад, вищезгадане московське дослідження показало, що лише 23% осіб зі скаргами на печію звертаються до лікаря. Подібні дані щодо сприйняття проблеми отримано й у ході дослідження МЕГРЕ. Вони свідчать про сприйняття проблеми з точки зору пацієнта.

Щодо лікарів, то часто вони недостатньо обізнані щодо печії та захворювань, які супроводжує цей симптом, недооцінюють її наслідки й нераціонально проводять лікування. Між тим лікарям та провізорам важливо чітко розуміти, що це за симптом і як з ним боротися. Відчуття печії може починатися вже з першого відкушеного шматочка (наприклад піци). Виникнення печії у більшості випадків пов’язане із закидом із шлунка у стравохід кислого вмісту шлунка та дуоденального вмісту. Це явище має назву «гастроезофагеальний рефлюкс».

Такі рефлюкси виникають практично в усіх людей. Але у разі, коли порушена замикаюча функція нижнього стравохідного (гастроезофагеального) сфінктера, розташованого між шлунком та стравоходом, внаслідок чого агресивний вміст шлунка потрап­ляє у стравохід, виникає відчуття печії.

Тобто печія — це наслідок патологічного гастроезофагеального рефлюксу (як кислого вмісту шлунка, так і дуоденального вмісту). Відчуття печії може бути пов’язане із порушенням моторики стравоходу або з підвищенням чутливості його слизової оболонки.

На тонус гастроезофагеального сфінктера впливають різні чинники. Так, певні групи лікарських засобів, наприклад, антагоністи α-адренорецепторів, блокатори β-адренорецепторів, блокатори кальціє­вих каналів, барбітурати знижують тонус нижнього стравохідного сфінктера. Аналогічним чином діють деякі гормони, які в нормі виробляються в організмі людини, наприклад, секретин, холецистокінін, глюкагон, прогестерон та ін. Крім того, знижувати тонус нижнього стравохідного сфінктера здатні певні компоненти їжі, наприклад, жири, або продукти — шоколад, алкоголь та ін.

У більшості випадків організм людини справляється із рефлюксом без медикаментозної допомоги. Коли кислий вміст шлунка з різних причин потрапляє у стравохід, перестальтика та сила тяжіння сприяють поверненню рефлюксованої маси у шлунок. Незначна кількість шлункової кислоти може залишитися в стравоході навіть після повернення рефлюксованої маси у шлунок, але завдяки властивостям слини залишки кислоти у стравоході нейтралізуються. Прояв такого рефлюксу у вигляді печії практично не відчувається.

Але коли людина має схильність до нераціонального харчування, наприклад, мають місце часте переїдання, швидкий прийом їжі, зловживання жирною, смаженою, дуже пряною їжею, алкоголем, схильність до стресу, ожиріння у поєднанні з тісним одягом відбувається ослаблення тонусу нижнього стравохідного сфінктера і розвивається патологічний гастроезофагеальний рефлюкс.

Симптом печії може супроводжувати певні захворювання та патологічні стани верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Зокрема, це гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, гастрит, пептична виразка шлунка та дванадцятипалої кишки, стравохід Барретта, аденокарцинома стравоходу, хронічні захворювання нирок та печінки, деякі системні захворювання. Дуже часто печія виникає у період вагітності. Хоча печія не є загрозливим для життя симптомом, однак вона значно погіршує якість життя. Людина, яка відчуває печію, змушена відмовлятися від їжі та напоїв, які провокують виникнення цього симптому. Печія погіршує якість сну, впливає на соціальну активність, настрій та загальне самопочуття.

Так за результатами опитування, проведеного за ініціативою Американської гастроентерологічної асоціації, 66% респондентів повідомили, що печія заважає їм їсти й пити те, що вони хотіли б; 75% респондентів зазначили, що печія впливає на сон у нічний час, 39% — на їх соціальну активність, 57% — на настрій та загальне самопочуття (The American Journal of Gastroenterology, 2003). Отже, наведені дані підтверджують, що цей симптом суттєво впливає на якість життя.

Якщо прояви печії з’явилися нещодавно, їх можна усунути шляхом модифікації способу життя, у тому числі корекції харчування. Таким пацієнтам можна порадити не переїдати, відмовитися від надмірно гострої та жирної їжі, шкідливих звичок, тісного одягу тощо. Але якщо печія зберігається, то слід доповнити рекомендації щодо модифікації способу життя призначенням лікарських засобів. На сьогодні представлені три групи препаратів для усунення проявів печії, а саме:

  • антациди;
  • блокатори H2-гістамінових рецепторів;
  • інгібітори протонної помпи.

Найперші лікарські засоби, які застосовувалися для усунення проявів печії, — антациди. Ця група препаратів має досить давню історію застосування. Наприклад, широко відомий засіб для усунення печії — це харчова сода (натрію гідрокарбонат). Але нині не варто радити пацієнтам у якості антациду соду, адже в нашому розпорядженні є цілий ряд антацидних лікарських засобів.

Антациди поділяються на такі, що всмоктуються й не всмоктуються. До антацидів, що всмоктуються, належать натрію гідрокарбонат, окис магнію, магнію карбонат основний, суміш Бурже та ін. Проте ця група препаратів має суттєві недоліки, які значно обмежують їх застосування. По-перше, нетривалий ефект. По-друге, швидке утворення вуглекислого газу, що викликає у пацієнтів такі неприємні прояви, як здуття живота та відрижка, а також феномен рикошету, до якого ми повернемося згодом. По-третє, затримка в організмі натрію і води. Зокрема, якщо пацієнти зловживають антацидами, що всмоктуються, то це може призвести до затримки в організмі натрію та води і, як наслідок, — виникнення набряків.

Декілька слів щодо кислотного рикошету. Це явище красномовно можна описати за допомогою вислову «швидко не означає добре». Виникнення кислотного рикошету пов’язане із швидкою нейтралізацією соляної кислоти антацидами. Внаслідок цього відбувається різке підвищення рН шлунка, й додатково утворюється вуглекислий газ, який розтягує стінки шлунка. У результаті швидкого й різкого підвищення рН відбувається компенсаторне виділення ще більшої кількості соляної кислоти, що дуже швидко призводить до повторного виникнення печії й навіть болю. Таким чином, антациди, що всмоктуються, забезпечують нетривалий ефект, а їх застосування має симптоматичний характер.

Антациди, що не всмоктуються, мають більшу буферну (нейтралізуючу) ємність. Тривалість їх дії досягає 2,5–3 год. До таких лікарських засобів належать сполуки алюмінію (алюмінію фосфат у формі гелю), комплексні та комбіновані алюмінієво-магнієві антациди, у тому числі з додаванням антифлатулентів (гідроталцит, алюмінію гідроксид+магнію гідроксид, алюмінію гідроксид+магнію гідроксид у комбінації з симетиконом або диметиконом). Для лікування різноманітних клінічних форм рефлюкс­ної хвороби широко застосовують також алюмінієво-магнієві препарати з доданням альгінатів (сполук альгінової кислоти).

Наступна група препаратів — блокатори H2-гістамінових рецепторів. Механізм дії цієї групи препаратів полягає у зниженні секреції соляної кислоти через блокаду гістамінових рецепторів. Блокатори H2-гістамінових рецепторів не лише знижують секрецію соляної кислоти та пригнічують продукцію пепсину, а й посилюють синтез простагландинів у слизовій оболонці шлунка. Але, знову ж таки, ці препарати не забезпечують тривалої кислотоінгібіції, і їх, так само як і антациди, пацієнт повинен приймати кілька разів на добу. Препарати цієї групи починають діяти через 1–2 год після застосування, тривалість дії — 6–12 год.

Остання група препаратів — інгібітори протонної помпи. Це найсучасніша група лікарських засобів, які, діючи на молекулярному рівні, впродовж доби блокують секрецію соляної кислоти та продукцію пепсину. У ході дослідження порівняльної ефективності блокаторів Н2-гістамінових рецепторів та інгібіторів протонної помпи виявилося, що блокатори блокують секрецію кислоти краще, ніж плацебо, але за ефективністю вони поступаються інгібіторам протонної помпи.

На сьогодні в Україні представлені такі лікарські засоби — інгібітори протонної помпи: омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, декс­лансопразол та езомепразол.

Які препарати доцільно використовувати в амбулаторній практиці для усунення печії? Для того щоб зрозуміти, який препарат із групи інгібіторів протонної помпи є найбільш доцільним, фахівець має звернути увагу на такі характеристики лікарського засобу, як швидкість та тривалість дії, сприятливий профіль безпеки, економічна та фізична доступність. Адже в більшості випадків мова йде про те, що пацієнт застосовуватиме препарат без щоденної консультації з лікарем. Якщо рекомендація стосовно вибору препарату надається в аптеці, то сприятливий профіль безпеки лікарського засобу є дуже важливим, навіть визначальним фактором.

Для прикладу візьмемо відомий лікарський засіб омепразол. На сьогодні відомо, що омепразол суттєво знижує терапевтичний ефект клопідогрелу, й це зазначено в інструкції з його медичного застосування. Відтак одночасне застосування цих лікарських засобів не рекомендовано.

Якщо немає можливості з’ясувати, які препарати застосовує пацієнт у даний момент, варто обирати лікарські засоби із сприятливим профілем безпеки та мінімальним ризиком медикаментозної взаємодії. Серед інгібіторів протонної помпи таким лікарським засобом є пантопразол. Наприклад, в аптечній мережі наразі представлений препарат пантопразолу — Пангастро виробництва компанії «Сандоз».

Пантопразол — інгібітор протонної помпи, показаний для пацієнтів, що застосовують декілька препаратів одночасно. З огляду на те, що в більшості випадків особи похилого віку застосовують одночасно декілька лікарських засобів для лікування різних нозологій, то вибір пантопразолу в цій ситуації є найбільш доречним.

Чи забезпечує цей препарат достатню кислотоінгібіцію та ефективний контроль зниження секреції впродовж цілої доби? Відповідь на це питання є важливою з огляду на те, що при лікуванні печії іншими засобами (антацидами та блокаторами H2-гістамінових рецепторів) пацієнти змушені застосовувати їх кілька разів на добу. Натомість пантапразол забезпечує зниження секреції кислоти впродовж 24 год.

Часто пацієнти звертаються з наступним питанням: чи існує підвищений ризик розвитку раку шлунка або товстої кишки при тривалому лікуванні інгібіторами протонної помпи? З цього приводу варто зазначити, що у пацієнтів, які застосовують інгібітори протонної помпи тривалий час, не виявлено додаткового ризику виникнення раку порівняно з тими, хто такі препарати не застосовує.

Одним із головних чинників розвитку раку шлунка є інфікування бактерією Helicobacter pylori. Тому необхідно рекомендувати хворому обов’язково пройти обстеження щодо наявності цієї бактерії. Але якщо доведено, що пацієнт не інфікований бактерією Helicobacter pylori, то застосування інгібіторів протонної помпи не несе додаткових ризиків. Це підтверджують результати першого клінічного дослідження з оцінки довгострокової переносимості, безпеки та ефективності інгібіторів протонної помпи у пацієнтів із хронічними захворюваннями травної системи, яке тривало 15 років (Lamberts R. et аl., 1993). Це дослідження довело, що щоденна підтримувальна терапія пантопразолом є ефективною та добре переноситься за відсутності будь-яких ідентифікованих проблем щодо безпеки.

Чи можна застосовувати інгібітори протонної помпи у період вагітності? Ці препарати мають здатність проникати через плацентарний бар’єр. Тому призначати такі лікарські засоби в період вагітності можна лише якщо передбачувана користь для матері перевищує потенційний ризик для плода. Тобто, вирішувати питання застосування інгібіторів протонної помпи під час вагітності може лише лікар.

Важлива інформація, яку слід довести до відома пацієнта, стосується особливостей застосування лікарських засобів. Так, інгібітори протонної помпи необхідно застосовувати натще або принаймні за 30 хв до прийому їжі. Це пов’язано це з тим, що максимальна концентрація препарату в крові досягається при активуванні більшої кількості протонних помп. Тобто препарат має всмоктатися до того, як пацієнт почне приймати їжу.

Підсумовуючи викладене, зазначимо наступне.

Якщо мова йде про необхідність симптоматичного лікування епізодичної печії, то в такому разі можна рекомендувати застосовувати Пангастро в дозі 20 мг на добу, спочатку кілька днів постійно, потім перейти на режим застосування «за вимогою».

Якщо пацієнт потребує тривалого лікування або прояви симптомів дуже інтенсивні, можна підвищити дозу лікарського засобу (Пангастро) до 40 мг на добу.

Якщо мова йде про запобігання ускладненням з боку шлунково-кишкового тракту на тлі прийому нестероїдних протизапальних лікарських засобів, то в такому разі можна застосовувати Пангастро у дозі 20 мг на добу впродовж періоду застосування нестероїдних протизапальних препаратів.

На завершення лекції згадаємо вислів відомого письменника Антона Чехова, який був лікарем й добре розумів, чого вартує здоров’я — «Разве здоровье — не чудо?».

3-03-ПАН-РЕЦ-0317