Главная
Свежий номер
Архив номеров
Об издании
Подписка
Цены на лекарства
Обучение
Фармзаказ
Работа
Авторизация Авторизация
Регистрация
Просмотров : 18788
Все лекции компании

Как победить кашель: рекомендации клинического провизора

Зайченко Анна Владимировна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой клинической фармакологииИнститута повышения квалификации специалистов фармации, Нацио­нальный фармацевтический университет

Коваленко Евгений Николаевич — кандидат фармацевтических наук, доцент кафедры клинической фармакологии Института повышения квалификации специалистов фармации, Национальный фармацевтический университет

Брюханова Татьяна Александровна — аспирант кафедры клинической фармакологии Института повышения квалификации специалистов фармации, Национальный фармацевтический университет


В повседневной практике провизора одним из наиболее распространенных симптомов при обращении в аптеку является кашель. Данный симптом сопровождает практические любые простудные заболевания. Как свидетельствуют исследования потребительского рынка, в 2012 г. за осенне-зимний период 76% украинцев перенесли простудные заболевания (Сергиенко О.М., 2012). Несомненно, аспекты рационального использования препаратов для симптоматического лечения кашля являются актуальными для работников практической фармации.

Кашель — это естественная рефлекторная защитная реакция организма, возникающая в ответ на любое раздражение, воспаление дыхательных путей или на что-либо, препятствующее прохождению воздуха по воздухоносным путям. Основная функция кашля — очищение дыхательных путей и восстановление их проходимости (Дворецкий Л.И., 2006). В норме очищение дыхательных путей происходит посредством функционирования мерцательного эпителия бронхов, который обеспечивает мукоцилиарный клиренс. Вследствие ряда причин (например курение) мукоцилиарный транспорт может нарушаться, что обуславливает накопление бронхиального секрета, провоцирующего рефлекторное возникновение кашля. При воспалительных заболеваниях дыхательных путей бронхиальная слизь изменяет реологические свойства, становясь более вязкой и трудноотделяемой. Поскольку бронхиальный секрет — естественная питательная среда для развития патогенных микроорганизмов, необходимо его регулярное выведение, в противном случае течение воспалительного процесса будет усугубляться за счет активного размножения микроорганизмов (Чучалин А.Г., Абросимов В.Н., 2000).

Классификация кашля позволяет проводить дифференциальную диагностику и подбирать наиболее рациональную схему фармакотерапии. Например, следует обращать внимание на особенности кашля: болезненный кашель характерен для трахеита и острого бронхита, «лающий» — для ларингита и т.д. Классификация кашля представлена в табл. 1 (Kardos P. et al., 2010). Кашель также классифицируют по длительности: острый (до 3 нед), подоострый (3–8 нед) и хронический (более 8 нед). Причины кашля в зависимости от его длительности представлены в табл. 2 (Chung K.F., Pavord I.D., 2008).

Таблица 1  Классификация кашля
Вид кашля Характеристика
По характеру
Продуктивный Хорошее отхождение мокроты, что позволяет считать такой кашель важным компенсаторным механизмом. При продуктивном кашле следует обращать внимание на цвет и характер мокроты, которые зачастую патогномоничны для различных заболеваний. К примеру, тягучая стекловидная мокрота характерна для бронхиальной астмы; ржавого цвета — для сердечной недостаточности; гнойная (желто-зеленоватая) — для бактериальных инфекций дыхательных путей, а гнойная, зловонная, в большом количестве — для абсцесса легкого и бронхоэктазов
Непродуктивный Обусловлен выраженными нарушениями физико-химических свойств мокроты наряду с бронхообструкцией, что резко снижает эффективность кашлевой реакции
По течению
Острый Как правило, сопровождает острые заболевания органов дыхания вирусной и бактериальной этиологии (острый бронхит, грипп, пневмония)
Подострый Обусловлен патологией ЛОР-органов, может сопровождать период после перенесенных острых инфекционных заболеваний, быть симптомом патологий других систем органов (сердечно-сосудистой, эндокринной и др.)
Хронический Является симптомом таких заболеваний органов дыхания, как хронический бронхит, бронхиальная астма и др. Иногда не обусловлен заболеваниями органов дыхания, а является симптомом патологии других органов и систем, например сердечно-сосудистой, эндокринной, или вызван применением лекарственных средств (например ингибиторов АПФ)
По времени возникновения
Утренний Характерен для бронхоэктазов, хронического бронхита, гастроэзофагеального рефлюкса
Ночной Характерен для бронхиальной астмы, сердечной недостаточности, синусита, коклюша
Таблица 2  Основные причины кашля у взрослых
Длительность кашля Возможные причины
Острый кашель (до 3 нед) Инфекции верхних дыхательных путей (вирусные, бактериальные), пневмонии, аспирация инородного тела в дыхательных путях, заболевания ЛОР-органов, обострение бронхиальной астмы, обострение хронической обструктивной болезни легких
Подострый (3–8 нед) Кашель после перенесенной инфекции, заболевания ЛОР-органов, дебют хронических заболеваний легких и внелегочной патологии
Хронический (более 8 нед) Бронхиальная астма, хронический риносинусит, хроническая обструктивная болезнь легких, плеврит, туберкулез легких, интерстициальные болезни легких, новообразования верхних дыхательных путей и легких, курение, заболевания ЛОР-органов (хронические воспалительные заболевания, новообразования, аномалии строения), заболевания сердечно-сосудистой системы (сердечная недостаточность, перикардит, пороки сердца), заболевания желудочно-кишечного тракта (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы), прием лекарственных препаратов (ингибиторы АПФ, амиодарон), диффузные заболевания соединительной ткани, ятрогенные причины (бронхоскопия, ларингоскопия, постинтубационный синдром)

Поскольку кашель является распространенным симптомом при обращении в аптеку, провизору первого стола необходимо помнить об «угрожающих» симптомах, которые требуют обращения к врачу и не могут устраняться пациентом в ходе ответственного самолечения.

«Угрожающие» симптомы при кашле:

  • кашель продолжается более 1 нед и его интенсивность повышается;
  • кашель на фоне повышенной температуры тела (выше 38,6 °С) продолжительностью более 3 дней;
  • кашель на фоне устойчивого (более 2 нед) повышения температуры тела до 37,5 °С;
  • кашель сопровождается приступами удушья, одышкой, болью в грудной клетке или отделением густой зеленоватой мокроты;
  • кашель сопровождается отделением мокроты с прожилками крови;
  • кашель сопровождается выраженной слабостью, уменьшением массы тела, обильным потоотделением (особенно по ночам), ознобами;
  • интенсивный кашель в течение 1 ч без перерыва;
  • обильное отделение мокроты в результате кашля;
  • изменение голоса и/или нарушение голосовой функции на фоне кашля (Черных В.П., Зупанец И.А., 2012).

В случае если «угрожающие» симптомы не выявлены провизором в ходе беседы с посетителем аптеки, необходимо подобрать наиболее рациональную схему фармакологической коррекции кашля. Несомненно, наибольшая эффективность терапии обеспечивается при воздействии на этиологическую причину кашля. Однако опыт показывает, что выявление первопричины кашля затруднено вследствие ряда факторов (недостаток времени, дорогостоящая диагностика и др.). Таким образом, терапия кашля сводится к воздействию на патогенетическое звено развития данного симптома. Для устранения кашля в первую очередь необходимо принимать меры по разжижению вязкого бронхиального секрета и выведению его из дыхательных путей, что снижает интенсивность кашля (Дворецкий Л.И., 2006).

Необходимо особенно подчеркнуть нецелесо­образность применения противокашлевых препаратов в подавляющем большинстве случаев обращения пациентов в аптеки. Противокашлевые препараты (центрального и периферического действия) показаны при мучительном непродуктивном (сухом) кашле: сухой плеврит, пневмоторакс, коклюш (Чучалин, А.Г., Абросимов В.Н., 2000). Во всех остальных случаях показано назначение лекарственных препаратов, влияющих на бронхиальный секрет: экспекторантов (отхаркивающих) и муколитиков. Экспекторанты способствуют выведению бронхиальной слизи из просвета дыхательных путей, а муколитики, изменяя реологические свойства мокроты, способствуют уменьшению ее вязкости и/или продукции более жидкого бронхиального секрета (Жаркова Н.Е., 2006).

Один из наиболее изученных и эффективных муколитических препаратов — ацетилцистеин (АЦЦ® от фармацевтической компании «Сандоз»). По химической структуре ацетилцистеин является производным аминокислоты цистеина с SH-группой. Фармакодинамика препарата базируется на разрыве дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты, что приводит к деполяризации мукопротеидов и уменьшению вязкости слизи (Бунятян Н.Д. и соавт., 2010). Ацетилцистеин не только уменьшает вязкость, но и способствует выведению мокроты.

Важное фармакологическое свойство ацетилцистеина, которое выгодно выделяет его среди других муколитических препаратов, — его антиоксидантная активность. Он является предшественником одного из наиболее важных компонентов антиоксидантной защиты — глутатиона, выполняющего защитную функцию в дыхательной системе и препятствующего повреждающему действию свободнорадикального окисления, свойственного воспалительной реакции. Кроме того, ацетилцистеин способен напрямую связывать свободные радикалы. При воспалительных заболеваниях легких и трахеобронхиального дерева резко повышается активность окислительных процессов, вызывающих повреждение клеток легочной ткани. Это обусловлено снижением содержания глутатиона в клетках, что, в свою очередь, ведет к увеличению образования медиаторов воспаления. Ацетилцистеин, являясь донором тиоловых групп, повышает внутриклеточную концентрацию глутатиона, активирует антиоксидантную систему легких и прерывает реакции свободнорадикального окисления, характерные для воспалительных процессов (Беседина М.В., 2007).

Отдельно необходимо отметить антитоксическое действие препарата. Одним из свойств подавляющего числа болезнетворных микроорганизмов считается способность вырабатывать токсины, нарушающие кислотно-щелочное равновесие в тканях и провоцирующие воспалительную реакцию. Выброс токсинов провоцирует оксидантный стресс, приводящий к снижению тканевого содержания сульфгидрильных групп. Поставляя тиоловые группы, ацетилцистеин препятствует окислительному повреждению тканей и оказывает антитоксическое действие, тесно коррелирующее с антиоксидантным эффектом препарата. По данным ряда авторов, ацетилцистеин рассматривается как одно из самых распространенных и универсальных антитоксических средств. Ацетилцистеин — специфический антидот при отравлении парацетамолом. Существует ряд исследований, подтверждающих высокую антитоксическую эффективность ацетилцистеина при отравлении дихлорэтаном, бледной поганкой, кадмием, ртутью (Kuzniar T.J. et al., 2007).

Еще одной особенностью фармакодинамики ацетилцистеина является цитопротекторное действие, основанное на ингибирующем влиянии препарата на процесс апоптоза и естественного старения клеток. Данное свойство открывает перспективы для исследования применения ацетилцистеина в кардиологии, онкологии и других областях медицины (Беседина М.В., 2007).

Ацетилцистеин проявляет также антиадгезивные свойства: он оказывает влияние на образование бактериальной биопленки, препятствуя адгезии патогенных микроорганизмов на слизистой оболочке дыхательных путей и значительно повышая таким образом эффективность проводимой терапии (Adams R.J. et al., 2009). При этом важно, что ацетилцистеин обладает способностью не только уменьшать адгезию некоторых возбудителей к слизистым оболочкам дыхательных путей, но и оказывает прямое разрушающее воздействие на микробный внеклеточный матрикс, что позволяет рассматривать данное лекарственное средство в качестве перспективного неантибактериального компонента терапии инфекций, связанных с образованием биопленок (Riise G.C. et al., 2000; Macchi A. et al., 2006; Pintucci J.P. et al., 2010), — особой и, тем не менее, абсолютно превалирующей формы существования микроорганизмов, оказавшаяся в фокусе особого внимания в связи с возросшим объемом информации о роли данной организации микроорганизмов при инфекционных заболеваниях человека (Голуб А.В., 2012).

Таким образом, механизм действия ацетилцистеина (АЦЦ®) является комплексным, что обеспечивает его высокую эффективность при лечении кашля. Многочисленные исследования свидетельствуют о высоком профиле безопасности АЦЦ®, что делает его препаратом выбора в лечении острых и хронических заболеваний дыхательных путей у взрослых и в педиатрической практике.

Несомненным преимуществом АЦЦ® является представленность препарата в разных лекарственных формах: АЦЦ® 100, АЦЦ® 200, АЦЦ® лонг, АЦЦ® горячий напиток — шипучие таблетки и порошок для приготовления раствора для перорального приема, которые отличаются содержанием активного компонента. Наличие нескольких лекарственных форм позволяет подобрать необходимую концентрацию действующего вещества в каждом конкретном клиническом случае, а также проводить ступенчатую терапию в зависимости от стадии течения заболевания. Это обеспечивает высокую эффективность и безопасность проводимой терапии, а также имеет фармакоэкономические преимущества и обеспечивает высокий комплаенс пациентов.

Показаниями к применению ацетилцистеина являются острые и хронические воспалительные заболевания верхних и нижних дыхательных путей, при которых в бронхах накапливается вязкая, тяжело отделяемая мокрота:

  • пневмония;
  • острый и хронический бронхит, обструктивный бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких;
  • бронхоэктазы;
  • бронхиолит;
  • муковисцидоз;
  • ларингит;
  • острый и хронический синусит.

Продолжительность терапии острых состояний составляет 5–7 дней, при лечении хронических заболеваний может продолжаться до 6 мес.

В пользу высокого профиля безопасности свидетельствует тот факт, что АЦЦ® давно применяется и хорошо исследован. Под контролем врача необходимо принимать ацетилцистеин пациентам с бронхиальной астмой в анамнезе (может провоцировать бронхоспазм) и заболеваниями желудочно-кишечного тракта, сопровождающимися повышенной кислотностью (может повышать секрецию соляной кислоты). При приеме АЦЦ® противопоказан прием противокашлевых препаратов, так как бронхиальный секрет может закупоривать просвет бронхов и вызывать синдром «немого» легкого (Adams R.J. et al., 2009).

АЦЦ® хорошо изучен и зарекомендовал себя как эффективное и безопасное лекарственное средство, которое с успехом может применяться для лечения острых и хронических заболеваний дыхательных путей, ЛОР-органов у взрослых и детей.

Список использованной литературы

  1. Беседина М.В. Ацетилцистеин — новый «старый знакомый». — «Практика педиатра», декабрь 2007, № 5. — с. 64–66.
  2. Бунятян Н.Д., Утешев Д.Б., Свириденко А.В. Диагностика и лечение кашля в практике врача общей практики. Русский медицинский журнал (РМЖ). — 2010. — № 18(18). — С. 1145–1149.
  3. Голуб А.В. Бактериальные биопленки — новая цель терапии? — Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. — 2012, — Том 14, № 1.
  4. Дворецкий Л.И. Кашель: дифференциальный диагноз // Consilium Medicum. — 2006. — № 3. — С. 5–8.
  5. Жаркова Н.Е. Кашель: причины, диагностика, лечение. Русский медицинский журнал (РМЖ). — 2006. — № 14 (16). — С. 1171–1174.
  6. Клиническая фармация (фармацевтическая опека): учеб. для студентов высш. мед. (фармац.) учеб. заведений / под ред. В.П. Черных, И.А. Зупанца. — Харьков: Золотые страницы, 2012. — 776 с.
  7. «КОМПЕНДИУМ 2012 — лекарственные препараты» / справочник под ред. акад. В.Н. Коваленко. — К.: МОРИОН, 2012. — 2320 с.
  8. Сергиенко О.М. Изучаем выбор современного потребителя. — «Еженедельник АПТЕКА» № 18 (839) от 07.05.2012 г. — С. 10–11.
  9. Чучалин А.Г., Абросимов В.Н. Кашель. — Рязань, 2000. — 59 с.
  10. Adams R.J., Appleton S.L., Wilson D.H. et al. Associations of physical and mental health problems with chronic cough in a representative population cohort. — 2009. — Cough, 5.— 10.
  11. Chung K.F., Pavord I.D. Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough // Lancet — 2008. — Vol. 19. — № 371. — Р. 1364–1374.
  12. Kardos P., Berck H., Fuchs K.H. et al. Guidelines of the german respiratory society for diagnosis and treatment of adults suffering from acute or chronic cough //Pneumologie. — 2010. — Vol. 64. — № 6. — Р. 336–373.
  13. Kuzniar T.J., Morgenthaler T.I., Afessa B. et al. Chronic cough from the patient’s perspective. Mayo Clin. Proc. — 2007. — № 82 (1). — Р. 56–60.
  14. Macchi A., Ardito F., Marchese A., et al. Efficacy of N-acetylcisteine in combination with thiamphenicol in sequential (intramuscular/aerosol) therapy of upper respiratory tract infections even if sustained by bacterial biofilms. J Chemother 2006; 18:507-13.
  15. Pintucci J.P., Corno S., Garotta M. Biofilms and infections of the upper respiratory tract. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2010; 14:683-90.
  16. Riise G.C., Qvarfordt I., Larsson S., et al. Inhibitory effect of N-acetylcysteine on adherence of Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae to human oropharyngeal epithelial cells in vitro. Respiration 2000; 67:552-8.
1-05-АЦЦ-ОТС-09-13

Информация для профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических специалистов

АЦЦ®(ACC®). Код АТС. R05C B01. Формы выпуска, состав, регистрация: АЦЦ® 100, табл. шип., ацетилцистеина 100 мг, № 20  (р.с. № UA/8272/01/01 от 13.10.2009 г. до 13.10.2014 г.), пор. д/п р-ра д/перор. прим., ацетилцистеина 100 мг, пакетик 3 г, № 20 (р.с. № UA/2030/02/01 от 22.06.2012 г. до 22.06.2017 г.); АЦЦ® 200, табл. шип., ацетилцистеина 200 мг, № 20 (р.с. № UA/8272/01/02 от 13.10.2009 г. до 13.10.2014 г.), пор. д/п р-ра д/перор. прим. 200 мг ацетилцистеина, пакетик 3 г, № 20 (р.с. № UA/2031/02/01 от 22.06.2012 г. до 22.06.2017 г.); АЦЦ® ЛОНГ, табл. шип., ацетилцистеина 600 мг, туба, № 10 (р.с. № UA/6568/01/01 от 11.05.2012 г. до 11.05.2017 г.); АЦЦ® ГОРЯЧИЙ НАПИТОК, пор. д/п горяч. нап. д/перор. прим., ацетилцистеина 200 мг, пакетик 3 г, № 20 (р.с. № UA/6568/02/02 от 13.10.2009 г. до 13.10.2014 г.), пор. д/п горяч. нап. д/перор. прим., ацетилцистеина 600 мг, пакетик 3 г, № 6 (р.с. № UA/6568/02/01 от 13.10.2009 г. до 13.10.2014 г.). Показания: острые и хронические заболевания бронхолегочной системы, сопровождающиеся повышенным образованием мокроты с ухудшением отхаркивания. Побочные эффекты: крайне редко могут возникать изжога, тошнота, рвота, диарея, головная боль, стоматит, шум в ушах, аллергические реакции, артериальная гипотензия, бронхоспазм (у лиц с гиперреактивностью бронхов), кожная сыпь и зуд, тахикардия. Более подробная информация изложена в инструкции по медицинскому применению .


Издательство «МОРИОН»
Адрес редакции и издателя: 02140, Киев, просп. Бажана 10А
Тел.: 380 (44) 585-97-10
Cпециализированное медицинское интернет-издание для врачей, провизоров, фармацевтов, студентов медицинских и фармацетических вузов. Ограничение ответственности
Издательство МОРИОН morion.ua АПТЕКА online apteka.ua Фармстандарт pharmstandart.com.ua Компендиум compendium.com.ua