Просмотров: 10071
Все лекции компании

Инновационные подходы к фармакологической коррекции гиперсекреторных состояний

Зайченко Анна Владимировна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой клинической фармакологии Института повышения квалификации специалистов фармации, Национальный фармацевтический университет, Харьков

Брюханова Татьяна Александровна — кандидат фармацевтических наук, ассистент кафедры клинической фармакологии Института повышения квалификации специалистов фармации, Национальный фармацевтический университет, Харьков


По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) входят в десятку наиболее распространенных. Изжога, являющаяся одним из наиболее часто отмечаемых симптомов при заболеваниях ЖКТ, есть в анамнезе каждого третьего жителя планеты, минимум раз в месяц ее испытывает около половины взрослого населения, а раз в неделю — четверть населения. В Украине изжогу испытывают еще больше людей — около 2/3 взрослого населения, при этом каждый 6-й житель нашей страны страдает изжогой постоянно. Самое распространенное заболевание ЖКТ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), основным и зачастую первым симптомом которой является изжога. По данным официальной статистики, в большинстве стран мира (в том числе и в Украине) в последние годы число больных с ГЭРБ увеличилось в 3–4 раза. Основные причины резкого повышения заболеваемости ГЭРБ — увеличение количества больных с ожирением и сахарным диабетом, бесконтрольное применение лекарств и полипрагмазия в назначениях. Еще одна кислотозависимая патология пищеварительной системы, широко распространенная в мире и в нашей стране, — это пептическая язва желудка. По данным ВОЗ, это заболевание отмечают у 10–15% взрослого населения. В Украине больше половины (60%) населения инфицировано Helicobacter pylori (Hp), основным этиологическим фактором большинства кислотозависимых заболеваний ЖКТ. Кроме того, нельзя не отметить еще один значимый фактор развития пептической язвы — прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

В нашей стране на диспансерном учете по поводу пептической язвы состоит около 1 млн пациентов, ежегодно фиксируется около 60 тыс. новых случаев. Однако в статистике пептической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки есть и положительный момент: за последние 10 лет распространенность этих видов патологии снизилась, что в первую очередь связано с внедрением эффективных схем терапии, учитывающих этиопатогенез заболевания.

Стандарты лечения отражены в Маастрихтском консенсусе — международном документе, в котором собрано описание режимов лечения при Hp-ассоциированных состояниях, предложены схемы терапии, основанные на данных доказательной медицины. Указанные в Маастрихтском консенсусе схемы лечения включают использование ингибиторов протонной помпы (ИПП), антибактериальные препараты (кларитромицин, амоксициллин, метронидазол, тетрациклин, фуразолидон, левофлоксацин), препараты висмута (висмута субцитрат). Лечебные режимы предполагают комбинации вышеназванных препаратов в тройной терапии (ИПП+2 антибиотика), квадротерапии (ИПП+2 антибиотика+висмута субцитрат). Кроме того, в Маастрихтском консенсусе предусмотрены вариации терапии при неэффективности стандартных методов лечения (так называемая терапия спасения, каскадная терапия). Несмотря на то, что комбинации антибактериальных препаратов и висмута меняются, во всех схемах лечения присутствуют ИПП. Эти препараты широко применяют в качестве эффективных антисекреторных средств не только при терапии пептической язвы и ГЭРБ, но и в качестве средств для симптоматического лечения эпизодической изжоги (которая, по данным ВОЗ, в течение жизни отмечается практически у каждого жителя планеты) и профилактики НПВП-гастропатии.

Омепразол является первым соединением в классе антисекреторных препаратов — производных бензимидазола, и наиболее широко применяемым представителем группы ИПП. Его механизм действия базируется на снижении кислотообразующей функции желудка путем угнетения активности внутриклеточного фермента H+/К+-АТФазы (протонной помпы или протонного насоса), тем самым снижая продукцию соляной кислоты (Lindberg P. et al., 1990; Булгаков С.А., 1996). Эффективность омепразола в качестве антисекреторного средства подтверждена и с позиций доказательной медицины, а именно многоцентровыми рандомизированными исследованиями. Многочисленные исследования омепразола продемонстрировали его высокую антисекреторную активность, превосходящую таковую блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов. Кроме того, в ходе исследований были выявлены дополнительные фармакологические эффекты омепразола — гастропротекторное действие, ремоделирование гипертрофии слизистой оболочки и др.(Булгаков С.А., 1995;Ивашкин В.Т. и соавт., 1999; Исаков В.А. и соавт., 2003). Антисекреторный эффект омепразола (20 мг) наступает в течение часа, максимум действия — через 2 ч, продолжительность действия — до 24 ч.

ИПП появились на фармацевтическом рынке Украины в начале 1990-х годов. Но из-за высокой стоимости эти препараты были недоступны большинству пациентов. Появление на рынке генерической версии — Омеза (омепразол, Dr. Reddy’s Laboratories LTD, Индия) — сделало его доступным для гораздо большего числа пациентов. Многолетний опыт применения Омеза подтвердил его высокую эффективность не только в схемах антихеликобактерной терапии, но и в многочисленных клинических исследованиях. (Успенский Ю.П. и соавт., 2001; Пасечников В.Д. и соавт., 2004). В 2000 г. в Маастрихтском консенсусе блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов были исключены их схем эрадикационной терапии в пользу ИПП (Malfertheiner P. et al., 2002). При применении омепразола происходит сдвиг рН желудка в сторону защелачивания, что создает неблагоприятные условия для жизнедеятельности Нр, повышение рН также увеличивает продолжительность жизни антител к Нр и повышает их концентрацию, происходит угнетение уреазы Нр. Кроме того, ИПП повышают эффективность антибактериальных препаратов (Ивашкин В.Т. и соавт., 1999; Исаков В.А. и соавт., 2003). Все вышеперечисленные свойства омепразола в полной мере характерны для Омеза.

По данным исследования Ю.П. Успенского и О.А. Саблина (2001),была подтверждена антиульцерогенная активность Омеза (20 мг/сут) по сравнению с лечением ранитидином (300 мг/сут) у пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки. Результаты исследования свидетельствуют о достоверно бóльшей эффективности Омеза: сроки регресса клинических проявлений диспепсии и болевого синдрома у пациентов, получавших ранитидин, в 1,5–2 раза превышали таковые для пациентов, получавших Омез. Число пациентов, у которых выявлена репарация язвенных дефектов двенадцатиперстной кишки, получавших Омез, к 4-й неделе достигло 90%, а у принимавших ранитидин — только 75%.

Еще одно исследование — ASTRONAUT (Acid Supression Trial: Ranitidine versus Omeprazole for NSAID — associated Ulcer Treatment) — было призвано определить эффективность омепразола и ранитидина у 541 пациента с НПВП-гастропатией (Yeomans N. et al., 1998). Результаты показали, что омепразол достоверно превосходил ранитидин не только по способности предупреждать возникновение НПВП-гастропатий, но и по степени репарации уже образовавшихся язв.

Таким образом, Омез является высокоэффективным антисекреторным препаратом с хорошим профилем безопасности, что подтверждено данными многоцентровых рандомизированных исследований и многолетним опытом применения в клинической практике. Несмотря на обилие ИПП на фармацевтическом рынке (лансопразол, пантопразол, рабепразол и др.), Омез сохраняет свои позиции и остается самым востребованным представителем данной фармакологической группы. Кроме уже перечисленных преимуществ, еще одним важным компонентом успеха является фармакоэкономическая целесообразность его применения. Этот показатель чрезвычайно важен, так как позволяет сделать лечение доступным для всех категорий пациентов, особенно с невысокими доходами.

В 2011 г. на фармацевтическом рынке Украины появился препарат нового поколения — ОМЕЗ® Инста (Dr. Reddy’s Laboratories LTD) — первый и пока единственный ИПП с ускоренным антисекреторным действием. Данное лекарственное средство представляет собой порошок для приготовления суспензии для перорального приема. Действующее вещество препарата — омепразол (20 мг в одном пакетике). Кроме активного ингредиента, в состав препарата входят вспомогательные вещества, одно из которых — натрия гидрокарбонат (1,68 г). Натрия гидрокарбонат оказывает быстрое антисекреторное действие и снижает кислотность желудочного содержимого. Повышение рН в желудке позволяет не заключать омепразол в кишечно-растворимую оболочку, как это делалось раньше для предотвращения его разрушения в агрессивной кислой среде. Лекарственная форма омепразола в форме порошка позволила значительно уменьшить время абсорбции препарата и наступления выраженного эффекта (омепразол в таком виде всасывается в ЖКТ в 5 раз быстрее). Достижение максимальной концентрации омепразола в плазме крови при приеме ОМЕЗ® Инста составляет от 10 мин. Однако, механизм действия омепразола основан на взаимодействии препарата с активными протонными помпами париетальных клеток желудка, поэтому для достижения выраженного фармакологического эффекта одной только высокой концентрации омепразола в крови недостаточно. При попадании в желудок натрия гидрокарбоната происходит повышение рН желудка, что стимулирует выработку гастрина, который активирует работу протонных помп в париетальных клетках. Таким образом, при приеме ОМЕЗ® Инста снижение кислотности происходит в первые минуты после приема (за счет действия натрия гидрокарбоната) и характеризуется продолжительностью до 24 ч (за счет действия омепразола). При изучении фармакодинамики ОМЕЗ® Инста было установлено, что препарат удерживает рН в желудке на уровне >4,0 в течение 12 ч в сутки и обеспечивает среднесуточный внутрижелудочный рН на уровне 4,2.

Таким образом, показаниями к применению ОМЕЗ® Инста являются изжога, ГЭРБ, пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки, другие гиперсекреторные состояния (синдром Золлингера — Эллисона, стрессовые язвы ЖКТ, полиэндокринный аденоматоз, системный мастоцитоз). В итоговом соглашении по ГЭРБ (в Генвале) ИПП позиционируются как препараты выбора для лечения ГЭРБ даже на ранней стадии, так как обладают высокой эффективностью, которая выражается в быстром достижении результатов при минимальной общей стоимости терапии заболевания. Пациентам с таким диагнозом наиболее рационально назначать препарат в начале лечения для быстрого купирования изжоги и боли в пилородуоденальной области (первые 3–4 дня, что очень удобно, так как упаковка препарата содержит 5 пакетиков с порошком для приготовления суспензии) с последующим переходом на Омез. Кроме того, ОМЕЗ® Инста может применяться ex tempore для эффективного купирования эпизодической изжоги. Для этого достаточно однократного приема 1 пакетика препарата. Содержимое пакетика растворяют в 1–2 столовых ложках воды (другие растворители не используются!) и полученную суспензию выпивают.

Пациенты с жалобами на изжогу — это постоянные посетители аптек, которые обращаются к провизорам и фармацевтам с просьбой порекомендовать препарат для эффективного устранения данного симптома (см. Алгоритм беседы провизора). Изжога может возникать даже у практически здоровых лиц вследствие ряда факторов:

  • нерациональное питание, погрешности в диете, переедание (прием острой, пряной, сдобной и жирной пищи), прием пищи на ходу;
  • злоупотребление продуктами с высоким содержанием кофеина (кофе, чай, шоколад и др.);
  • первая половина беременности;
  • прием определенных лекарственных препаратов (НПВП, стероидные гормоны, холиномиметики и др.);
  • индивидуальная чувствительность к определенным продуктам (цитрусовые, томаты, гранаты и др.), прием непривычной пищи (например во время путешествий).

Кроме того, изжога может быть симптомом заболеваний ЖКТ:

  • пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • хронический холецистит;
  • ГЭРБ;
  • заболевания, сопровождающиеся гиперсекреторным состоянием (синдром Золлингера — Эллисона, стрессовые язвы ЖКТ, полиэндокринный аденоматоз, системный мастоцитоз).

Прежде чем рекомендовать пациенту препараты для купирования изжоги, необходимо удостовериться в отсутствии «угрожающих» симптомов, являющихся признаком серьезного заболевания:

  • изжога сопровождается рвотой (цвета кофейной гущи или с примесью крови) — признак прободения язвы либо желудочного кровотечения;
  • «дегтеобразный» стул (мелена) — признак желудочно-кишечного кровотечения;
  • изжога на протяжении 3 дней и более — признак многих заболеваний, для уточнения диагноза необходима консультация врача;
  • изжога сопровождается одышкой, повышенным потоотделением, затруднением глотания;
  • возникновение изжоги не связано с приемом пищи, не купируется приемом антацидов и других антисекреторных препаратов, иррадиирует в левую половину тела, купируется приемом нитроглицерина или валидола — признак, позволяющий заподозрить нетипичную клиническую картину инфаркта миокарда или сердечного приступа;
  • изжога сопровождается болью в животе;
  • прогрессирующее уменьшение массы тела;
  • изжога связана с приемом определенных лекарственных средств (Зупанець І.А. та співавт., 2011).

Несмотря на то, что основными средствами для купирования изжоги являются антацидные препараты, при их назначении следует помнить о том, что изжога в качестве изолированного заболевания отмечается крайне редко. Зачастую изжога — симптом какого-либо заболевания, и в этом случае прием антацидов может не только не оказывать терапевтического эффекта, но и затруднять установление диагноза (за счет смазанной клинической картины). Поэтому для эффективного и безопасного устранения изжоги важно установить ее этиологию. Именно по этой причине появление препарата ОМЕЗ® Инста на фармацевтическом рынке Украины было столь ожидаемым. Это обусловлено тем, что данный препарат может применяться как для купирования эпизодической изжоги, так и в качестве средства для комплексного лечения заболеваний, сопровождающихся повышенной кислотностью.

Таким образом, препарат ОМЕЗ® Инста наиболее рационально использовать в режиме «по требованию» в качестве поддерживающей терапии гиперсекреторных заболеваний. Такой подход предотвращает необходимость проведения дополнительных (повторных) курсов терапии. Пациент самостоятельно контролирует симптомы заболевания, что соответствует концепции ответственного самолечения, рекомендованной ВОЗ. Совокупность вышеперечисленных факторов приводит к повышению качества жизни, уменьшению нагрузки на лечебно-профилактические учреждения здравоохранения и позволяет снизить затраты на лечение.

Информация для профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических специалистов

ОМЕЗ ИНСТА (OMEZ INSTA).Р.с. № UA/0235/03/01 от 05.05.2011 до 05.05.2016 гг. Код АТС: A02B C01. Состав и форма выпуска: пор. д/орал. сусп. 20 мг, саше 20 мг, № 5, № 10, № 20, № 30. 1 саше содержит 20 мг омепразола. Показания: лечение изжоги, вызванной повышенной кислотностью желудочного сока (гиперацидностью). Побочные эффекты(часто — ≥1/100; нечасто — ≥1/1000 — <1/100; редко — <1/1000): со стороны пищеварительной системы: часто — диарея, запор, боль в животе, тошнота, рвота, метеоризм, редко — сухость во рту, стоматит, кандидоз ЖКТ, отсутствие аппетита. Со стороны нервной системы: часто — головная боль; редко — головокружение, потеря сознания, общая слабость, бессонница, сонливость, тревога, парестезии; редко — возбуждение, обратимая спутанность сознания, агрессивность, депрессия, галлюцинации. Со стороны кожи: нечасто — сыпь и/или зуд, дерматит, крапивница, редко — фотосенсибилизация, мультиформная экссудативная эритема, синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, алопеция. Аллергические реакции: редко — ангионевротический отек, лихорадка, бронхоспазм, анафилактический шок. Со стороны сердечно-сосудистой системы: боль в груди или стенокардия, тахикардия, брадикардия, ощущение сердцебиения, повышенное артериальное давление, периферические отеки. Со стороны гепатобилиарной системы: нечасто — нарушение вкуса, повышение активности печеночных ферментов, редко — у пациентов с предшествующим тяжелым заболеванием печени гепатит (в том числе с желтухой), энцефалопатия, тяжелое нарушение функции печени (в том числе печеночная недостаточность). Со стороны опорно-двигательного аппарата: редко — артралгия, мышечная слабость, миалгия. Другие: нечасто — недомогание, редко — интерстициальный нефрит, гинекомастия, нарушение зрения, периферические отеки, усиление потоотделения, импотенция, гипонатриемия.

Список использованной литературы

Lindberg P., Brandstrom A. et al. (1990) Omeprazole: the first proton pump inhibitor. Med Res Rev; 10: 1–54.

Булгаков С.А. (1996) Совершенствование блокаторов желудочной секреции — от циметидина к омепразолу. Клин. фармакол. и терапия, № 1: 88–94.

Булгаков С.А. (1995) Лосек (омепразол) — новое лекарственное средство для лечения язвенной болезни и гиперацидных состояний (обзор). Клин. медицина, № 5: 11–16.

Ивашкин В.Т., Мегро Ф., Лапина Т.Л. (1999) Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии.

Исаков В.А., Домогарский И.В. (2003) Хеликобактериоз: 411.

Успенский Ю.П., Саблин О.А. (2001) Клинические и фармакоэкономические болезни. Гастробюллетень, № 1: 22–3.

Пасечников В.Д., Минушкин О.Н., Алексеенко С.А. и др. (2004) Является ли эрадикация Helicobacter pylori достаточной для заживления язв двенадцатиперстной кишки? Клин. перспективы гастроэнтер., гепатол., № 5: 27–31.

Malfertheiner P., Megrand F., O’Morain C. et al. (2002) Current concepts in the management of H.P. infection. The Maastricht 2–2000 Consensus Report. Aliment. Pharmacol. Ther.; 16: 16.

Yeomans N., Tulassay Z. et al. (1998) A comparison of omeprazole with ranitidine for ulcers associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. Acid Supression Trial: Ranitidine versus Omeprazole for NSAID — associated Ulcer Treatment (ASTRONAUT) Study Group. N. Engl. J. Med.; 338(11): 719–28.

Клінічна фармація (фармацевтична опіка): підруч. для студ.вищ. мед.(фармац.) навч. закл. (2011) І.А. Зупанець, В.П. Черних, Т.С. Сахарова та ін..; за ред. В.П. Черних, І.А. Зупанця. Х.: НФаУ: Золоті сторінки: 704.

Компендиум 2011 — лекарственные препараты / Под ред. В.Н. Коваленко, А.П. Викторова. — К.: МОРИОН, 2011. — 2270 с.