Просмотров: 7575
Все лекции компании

Фитофармацевтическая коррекция хронической венозной недостаточности

Кузнецова Валентина Михайловна — доктор медицинских наук, доцент кафедры общей фармации и безопасности лекарств Института повышения квалификации специалистов фармации, Национальный фармацевтический университет, Харьков

Шульга Людмила Ивановна — доктор фармацевтических наук, доцент кафедры общей фармации и безопасности лекарств Института повышения квалификации специалистов фармации, Национальный фармацевтический университет, Харьков

Ролик Светлана Николаевна — кандидат фармацевтических наук, доцент кафедры общей фармации и безопасности лекарств Института повышения квалификации специалистов фармации, Национальный фармацевтический университет, Харьков

Весьма актуальной проблемой как в медицинском, так и в социально-экономическом плане является терапия хронической венозной недостаточности — патологии, обусловленной нарушением оттока венозной крови в нижних конечностях. По данным, представленным на ХІV Всемирном конгрессе флебологов, от 15 до 40% населения развитых стран страдают тем или иным заболеванием венозной системы, а у 25% определяют признаки хронической венозной недостаточности нижних конечностей — синдром, развивающийся в результате нарушения венозного оттока и приводящий к дез­организации региональной системы микроциркуляции с образованием трофических язв.


Этиопатогенез хронической венозной недостаточности

Развитие хронической венозной недостаточности обусловлено следующими факторами:

  • варикозное расширение вен нижних конечностей;
  • врожденная патология поверхностных и глубоких вен нижних конечностей;
  • посттромбофлеботический синдром;
  • мигрирующие тромбофлебиты поверхностных вен;
  • посттравматическая флебопатия.

Неблагоприятные факторы, обусловливающие развитие хронической венозной недостаточности:

  • женский пол (высокий уровень эстрогенов, повышенная нагрузка на венозную систему в период беременности и родов, более высокая продолжительность жизни);
  • возраст (повышение вероятности развития хронической венозной недостаточности при длительном воздействии неблагоприятных факторов);
  • недостаточная двигательная активность, ожирение;
  • длительные статические нагрузки при «стоя­чей» работе, подъеме тяжестей;
  • частые запоры;
  • генетическая предрасположенность (вследствие недостатка коллагена возникает слабость сосудистой стенки);
  • применение гормональных контрацептивов или гормонсодержащих препаратов, повышающих уровень эстрогенов.

Физиологически кровь из нижних конечностей через глубокие (90%) и поверхностные (10%) вены оттекает снизу вверх благодаря ряду факторов, важным из которых является сокращение мышц при физической нагрузке. Сохранение постоянного движения жидкости против силы тяжести возможно благодаря стабильному тонусу венозной стенки, состоятельности клапанного аппарата, физиологическому изменению венозного просвета во время изменения положения тела.

В ситуации нарушения функций одного или нескольких элементов, обеспечивающих нормальное движение крови, запускается патологический процесс. Расширение вены ниже клапанного аппарата приводит к клапанной недостаточности. В результате постоянного повышения давления вена расширяется снизу вверх, присоединяется венозный рефлюкс (сброс крови сверху вниз), застой крови; повышается проницаемость венозной стенки, возникает плазморея в окружающие ткани, формируются отеки, вследствие чего нарушается питание клеток. Венозная гиперемия приводит к накоплению метаболитов, сгущению крови, высвобождению лизосомальных ферментов, медиаторов воспаления и запуску воспалительного процесса. Повышение давления в венах ведет к перегрузке лимфатической системы и нарушению оттока лимфы (лимфостазу), что усугубляет трофику тканей и способствует образованию трофических язв.

Кроме того, неравномерная нагрузка на различные отделы венозного русла нижних конечностей способствует запуску еще одного механизма — механотрансдукции, то есть силы сдвига. Это происходит из-за воздействия постоянно изменяющегося по силе и направлению давления, которое приводит к расшатыванию соединительнотканного каркаса венул, нарушению нормальных взаимоотношений эндотелия венозных капилляров, что в итоге вызывает активацию генов, кодирующих синтез различных молекул адгезии.

Симптоматика хронической венозной недостаточности разнообразна. На ранних этапах появляются симптомы дискомфорта, тяжести в ногах, телеангиоэктазии, расширения подложных вен, возникает боль в икроножных мышцах, усиливающаяся после длительного нахождения в вертикальном положении, преходящие отеки, кожный суд, ночные судороги. По мере продолжительности заболевания отмечают гиперпигментацию дистальных отделов голеней, сухость и потерю эластичности кожи.

Прогрессирование хронической венозной недостаточности усугубляется локальной недостаточностью кровообращения, трофические нарушения становятся более выраженными, образуются трофические язвы. Застой значительного объема крови в нижних конечностях может сопровождаться обмороками, головокружением, появлением признаков сердечной недостаточности, из-за уменьшения объе­ма циркулирующей крови у лиц с выраженной хронической венозной недостаточности следует ограничить физическую и умственную нагрузку. Кроме того, у лиц пожилого и старческого возраста отмечают множество сопутствующих заболеваний (сердечная недостаточность, инсульт, сахарных диабет, онкопатология, окклюзионные поражения магистральных артерий нижних конечностей, остеохондроз и т.д.), что усугубляет течение хронической венозной недостаточности.

Профилактика хронической венозной недостаточности включает физические упражнения, прогулки, ограничение нахождения в вертикальном положении, предупреждение запоров, исключение бесконтрольного прие­ма гормональных средств.

Терапия хронической венозной недостаточности должна быть дифференцированной в зависимости от стадии хронической венозной недостаточности (по Савельеву В.С., 2000):

  • I стадия — характеризуется появлением боли в ногах, чувством тяжести, ночными судорогами, преходящим отеком.
  • II стадия — стойкий отек, гиперпигментация, явления липодерматосклероза, сухая или мокнущая экзема.
  • III стадия — наличие трофической язвы в анамнезе или в настоящее время.

Общепринятыми методами лечения хронической венозной недостаточности являются фармакотерапия, компрессионная терапия и хирургические методы лечения. Комплекс лечебных мероприятий у больных с хронической венозной недостаточностью включает также физиотерапевтические процедуры (переменное магнитное поле низкой частоты — 15–20 процедур на курс лечения 2 раза в год; сероводородные, родоновые ванны), специальную лечебную гимнастику, программу ауто­литического очищения трофических язв с помощью полупроницаемых коллагеновых пленок и гидрогелей с буферными свойствами.

Компрессионная терапия позволяет улучшить деятельность мышечно-венозной помпы голени, уменьшить отеки и купировать тяжесть и распирающую боль в нижних конечностях. Оптимальное распределение давления достигается с помощью специального лечебного трикотажа.

Хирургическое лечение применяется как форма борьбы с косметическими проблемами (телеангиоэктазии, ретикулярный варикоз), так и с целью устранения механизма развития болезни — патологических веновенозных сбросов.

Консервативная медикаментозная терапия является основным методом лечения больных с хронической венозной недостаточностью и преследует такие цели:

  • купирование симптомов заболевания;
  • предотвращение осложнений;
  • профилактика в группах риска;
  • предоперационная подготовка и послеоперационная реабилитация.

Патофизиологические задачи консервативной терапии следующие:

  • повышение тонуса венозной стенки;
  • воздействие на микроциркуляторное русло;
  • улучшение лимфообращения;
  • уменьшение выраженности воспалительных проявлений;
  • коррекция нарушений реологических свойств крови.

Среди основных препаратов, которые используются в консервативном лечении хронической венозной недостаточности, наиболее широкое распространение получили венотоники или флебопротекторы. Это достаточно большая группа лекарственных препаратов, обладающих поливалентным механизмом действия:

  • прямое действие на сократимость венозной стенки;
  • стимулирующее влияние на лимфоток;
  • улучшение гемореологии;
  • наличие противовоспалительной активности.

Именно эти особенности, обеспечивающие воздействие на основные звенья патогенеза хронической венозной недостаточности, сделали венотоники базовыми в консервативном лечении больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей.

При тяжелых формах хронической венозной недостаточности, сопровождающихся гипервязкостью крови и гиперкоагуляцией, а в последствии и тромбозом, применяют антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины), в дальнейшем используют непрямые пероральные антикоагулянты (производные кумарина и фенидина). С целью улучшения гемореологии и микроциркуляции назначают тромбоцитарные дезагреганты (низкомолекулярные декстраны, дипиридамол, пентоксифиллин, ацетилсалициловая кислота, полиэнзимные препараты). В случаях выраженного отечного синдрома показаны калийсберегающие диуретики; при экземе и дерматите — антигистаминные препараты; инфицировании трофической язвы, развитии рожистого воспаления — антибактериальные и противогрибковые средства; болевом синдроме — нестероидные противовоспалительные препараты. Кортикостероиды применяют при наиболее тяжелых формах хронической венозной недостаточности, сопровождающихся индуративным целлюлитом, гемосидерозом, экземой. С целью остановки процесса деструкции тканей и улучшения трофики следует использовать антигипоксанты и антиоксиданты, а также топические лекарственные средства (мази, гели), обладающие отвлекающим вено- и капилляропротекторными свойствами.

Тем не менее, основными фармакологическими средствами в арсенале флеболога являются препараты из группы венотоников, которые можно разделить на несколько групп (таблица).

Таблица Классификация современных флебопротекторов по Ramelet-Monti (2003)
Бензопироны • αα-бензопироны:
— кумарин (1,2-бензопирон; 5,6-бензо-α-пирон);
— эскулетин (6,7-дигидроксикумарин);
— умбеллиферон (7-гидроксикумарин);
— дикумаролы (димеры-5-гидроксикумарина) — пероральные антикоагулянты;
• ɣγ-бензопироны (флавоноиды):
Флавоны и флавонолы
— диосмин, кэмпферол, диосметин, кверцетин;
— рутин и его дериваты, О-(ββ-гидрокси-этил) рутозид
Флаваны и флаваноны
— геспередин, гесперетин, пикногенол, катехин и др.
Сапонины Эсцин (экстракт конского каштана)α- α-β эсцин;
— протесцигенин, баррингтогенол;
— криптесцин;
— экстракт Ruscus и Centella asiatica
Другие растительные экстракты -Антоцианозиды (экстракт черники);
-проантоцианидолы (экстракт из листьев и косточек винограда);
-экстракт Ginkgo biloba
Синтетические препараты — Добезилат кальция;
— бензарон;
— нафтазон;
— трибенозид

Флеботоники устраняют сосудистые нарушения благодаря фармакологическим эффектам:

  • венотоническому (повышает эластичность сосудов, улучшает их способность выдерживать внутрисосудистое давление);
  • сосудоукрепляющему (нормализует проницаемость, снижает ломкость сосудов и улучшает микроциркуляцию);
  • противовоспалительному (снижает активность гиалуронидазы, лизосомальных ферментов, стимулирует секрецию глюкокортикоидов);
  • мембраностабилизирующему (уменьшает поверхностное натяжение жидкости, повышает смачиваемость капилляров).

Сочетание диосмина и гесперидина как основных веществ венотоников позволяет использовать их для лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей, судорог и боли в ногах, трофических нарушений и острых геморроидальных приступов. Венотоники, содержащие троксерутин, применяют для лечения варикозной недостаточности, флебита, поверхностного тромбофлебита, трофических язв, дерматита, геморроя.

Особой популярностью среди флеботоников пользуются препараты растительного происхождения (препараты, содержащие экстракт конского каштана, красных листьев винограда, донника, лещины) как безопасные и эффективные средства, проверенные временем.

Лечебные свойства конского каштана известны давно, еще в XIX в. было установлено, что он уменьшает вязкость крови, оказывает противовоспалительное и антиэкссудативное действие. В конце 1950-х годов в Германии начался выпуск венотоников на основе конского каштана, действующим веществом которых является эсцин (экстракт семян каштана).

Фармакологическая активность галеновых препаратов каштана конского связана с содержанием тритерпенового сапонинового гликозида эсцина, который проявляет противовоспалительный, противоотечный, обезболивающий, капилляроукрепляющий эффект, снижает вязкость крови, препятствует развитию стаза. Согласно экспериментальным данным экстракт плодов каштана нормализует содержание холестерина и лецитина в крови, уменьшает липоидоз аорты и печени, оказывает гастропротекторное действие, проявляет гипогликемический эффект, стимулирует антитромботическую активность сыворотки крови, блокирует угнетение синтеза антитромбина клетками ретикуло-эндотелиальной системы. Антикоагулянтный эффект связан с фраксином, но по антикоагулянтным свойствам уступает дикумарину. В эксперименте продемонстрированы слабое спазмолитическое действие, салуретическая активность.

Галеновые препараты — средства природного происхождения, поэтому с минимальным риском побочных эффектов дают возможность использовать их у различных категорий пациентов с хронической венозной недостаточностью (включая сопутствующую патологию) длительными курсами. По данным Ю.М. Стойко и Н.А. Ермакова, флеботоники больным с ранними стадиями варикозной болезни целесо­образно назначать короткими (1–1,5 мес) курсами с интервалом 3–4 нед, при декомпенсации (отеки нижних конечностей) применять более длительным курсом (2–2,5 мес) с временным интервалом не менее 1 мес.

Благодаря поливалентности механизма действия, высокой биодоступности, незначительным побочным эффектам, хорошей переносимости, умеренной цене, пролонгированному действию эсцинсодержащий препарат Веноплант® является эффективным средством фармакологической коррекции хронической венозной недостаточности.

Венотонизирующий эффект препарата Веноплант® осуществляется за счет:

  • стимуляции гормонов надпочечников,
  • образования простагландинов F2-альфа в сосудистой стенке,
  • высвобождения норадреналина в синапсах,
  • активации сократительной способности эластических волокон вен.

Ангиопротекторные свойства препарата Веноплант® обусловлены угнетением лизосомальных ферментов (предупреждает расщепление протеогликана), ингибированием активности гиалуронидазы, что повышает резистентность сосудов и нормализует состояние сосудистой стенки, снижая ее ломкость. Противовоспалительное и антиэкссудативное действие препарата связано со свойством эсцина снижать проницаемость плазмолимфатического барьера, значительно препятствовать выходу электролитов, низкомолекулярных белков и воды в окружающую среду, а также эмиграции лейкоцитов. Веноплант® уменьшает выраженность общевоспалительной реакции, облегчает опорожнение варикозных узлов, снижает лимфоток, улучшает микроциркуляцию. Экстракт семян конского каштана обладает антиагрегационными и обез­боливающими свойствами, способствует заживлению тканей.

Фармакокинетика. Действующее вещество препарата Веноплант® — эсцин хорошо абсорбируется в кишечнике, с белками плазмы крови связывается на 84%, подвергается метаболизму в печени, выводится из организма преимущественно с желчью в виде метаболитов, меньше — с мочой. Максимальная концентрация в плазме крови при приеме препарата Веноплант® пролонгированного действия в форме таблеток достигается через 32–35 ч, а период полувыведения составляет около 20 ч. Рекомендуется принимать по 1 таблетке 2 раза в сутки до еды, не разжевывая и запивая достаточным количеством воды. Целесообразно применение препарата Веноплант® при:

  • варикозном расширении вен (симптоматическое лечение),
  • отеках,
  • судорогах в икроножных мышцах,
  • тяжести и напряжении в нижних конечностях,
  • трофических нарушениях,
  • кожном зуде,
  • посттравматических или послеоперационных отеках, ушибах, вывихах, гематомах, растяжении связок,
  • геморрое,
  • посттромбофлеботическом синдроме.

Не рекомендуется одновременное применение препарата Веноплант® с антибиотиками аминогликозидной группы ввиду усиления нефротоксического действия и с цефалоспоринами, так как эсцин вытесняется из связей с белками плазмы крови, отмечается усиление действия антикоагулянтов, антиагрегантов, антитромботических средств.

Не стоит применять Веноплант® при почечной недостаточности, в І триместр беременности, в период кормления грудью, при гиперчувствительности к компонентам препарата. Ограничивается использование в лечении больных, склонных к тромбозам. В случае внезапного появления боли, напряжения, жара, изменения цвета кожи в одной конечности рекомендуется обратиться к врачу, так как это признаки тромбоза вен. Не следует принимать в комбинации с лекарственными средствами, тормозящими овуляцию. На концентрацию внимания и скорость психомоторных реакций не влияет. Из побочных эффектов препарата возможны диспептические расстройства и аллергические реакции.

Учитывая поливалентность фармакотерапевтических эффектов препарата Веноплант® (противовоспалительное, противоотечное, обезболивающее, капилляроукрепляющее действие, снижение вязкости крови, противодействие развитию стаза), его применение в комплексе с хирургическим лечением, эластической компрессией, склеротерапией, физиотерапией позволяет достичь хороших результатов в лечении больных с хронической венозной недостаточностью.

Список использованной литературы

1. Савельев В.С., Кириенко А.Н., Богачев В.Ю. Венозные трофические язвы: мифы и реальность // Флеболимфология. — 2000. — № 11. — С. 5–10.
2. Швальб П.Г. Повышенное венозное сопротивление — гемодинамическая основа формирования хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Флеболимфология. — 2001. — № 13. — С. 4–7.
3. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. — М.: Изд-во «Берег», 1999. — 128 с.
4. Золотухин И.А. Алгоритм лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Consilium-medicum. — 2005. — Т. 7, № 6.
5. Амбулаторная ангиология. Руководство для врачей / Под ред. Кириенко А.И., Кошкина В.М., Богачева В.Ю. — М., Литера, 2007. — 328 с.
6. Чуриков Д.А., Кириенко А.И. Ультразвуковая диагностика болезней вен. — М., Литера, 2006. — 96 с.
7. Becker C., Zijistra J.A. Новые аспекты патогенеза хронической венозной недостаточности и направленности действия оксирутинов // Consilium-medicum. — 2001. — Т. 3, № 11.
8. Богачев В.Ю. Начальные формы хронической венозной недостаточности нижних конечностей: эпидемиология, патогенез, диагностика, лечение и профилактика // Consilium-medicum. — 2004. — Т. 6, № 4.
9. Богачев В.Ю. Системная фармакотерапия хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Современное состояние вопроса // РМЖ. — 2004. — № 17.
10. Мазайшвили К.В., Чен В.И. Распространенность хронических заболеваний вен нижних конечностей в Петропавловске-Камчатском // Флебология. — 2008. — № 4. — Т. 2. — С. 52–54.
11. Флебология: Руководство для врачей / Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др.; Под ред. Савельева В.С.. — М.: Медицина, 2001. — 664 с.
12. Eklоf B. Revision of the CEAP classification/ 10 years after its introduction in 1994 // Medicographia. — 2006. — V. 28, № 2. — P. 175–180.

Информация для профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических работников

ВЕНОПЛАНТ (VENOPLANT®). Код АТС: C05C X08**. Р.с. UA/8371/01/01 от 20.11.2013 по 20.11.2018. Состав и форма выпуска: таблетки с отсроченным высвобождением 50 мг, № 20; 1 таблетка содержит эсцина 50 мг. Показания: заболевания вен нижних конечностей, в том числе варикозное расширение вен, сопровождающееся хронической венозной недостаточностью с такими проявлениями, как боль и ощущение тяжести в нижних конечностях, ночные судороги икроножных мышц, зуд кожи и отеки ног. Побочные эффекты: в отдельных случаях возможны зуд, тошнота, диспептические явления; сообщалось об одном случае тяжелой аллергической реакции. Более подробная информация изложена в инструкции по медицинскому применению.