Просмотров: 9672
Все лекции компании

Фармакологическая коррекция диспептического синдрома в комплексной терапии гастритов

Зайченко Анна Владимировна  — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой клинической фармакологии Института повышения квалификации специалистов фармации, Национальный фармацевтический университет

Брюханова Татьяна Александровна — аспирант кафедры клинической фармакологии Института повышения квалификации специалистов фармации, Национальный фармацевтический университет


Введение

Болезни органов пищеварения в структуре общей заболеваемости занимают одну из лидирующих позиций. По данным Всемирной организации здравоохранения, диспептические явления (тошнота, вздутие живота, тяжесть, нарушения аппетита, отрыжка и др.) хотя бы раз в жизни испытывал каждый житель планеты. Наиболее распространенным заболеванием этой группы является хронический гастрит, доля которого составляет около половины всех случаев обращений по поводу патологии органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Согласно данным разных авторов, у 50–85% взрослого населения отмечают хронический гастрит. Следует отметить, что эти показатели могут быть гораздо выше, так как учитывают только тех пациентов, которые обратились к врачу [1, 2].

Конец 80-х годов ХХ в. ознаменовался важным открытием в гастроэнтерологии — была доказана этиологическая роль Helicobacter pylori в повреждении слизистой оболочки желудка и последующем развитии сопутствующих заболеваний (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и др.). Данное открытие стало стартовым этапом в пересмотре схем фармакотерапии, направленной теперь на эрадикацию H. pylori. Но, несмотря на внедрение новых схем фармакологической коррекции и успешную борьбу с патогенным микроорганизмом, эффективность лечения остается недостаточной, если оставить без внимания сопутствующие диспептические симптомы, которые в значительной степени оказывают влияние на качество жизни пациентов [2, 3].

Гастрит: терминология, этиология и классификация

Согласно современным представлениям гастрит — термин, который используют для обозначения совокупности различных по этиологии, течению и клинической картине воспалительных и дистрофических изменений слизистой оболочки желудка (СОЖ). В классификации по течению процесса различают две основных формы гастрита: острый и хронический.

Острый гастрит — острое воспаление СОЖ, вызванное непродолжительным пагубным воздействием неблагоприятных факторов [2, 4]. Классификация острых гастритов в зависимости от характера повреждения СОЖ представлена в табл. 1.

Таблица 1 Классификация острого гастрита
Характер повреждения СОЖ Клиническая характеристика Преимущественная этиология
Катаральный Инфильтрация лейкоцитов в СОЖ, воспалительная гиперемия, дистрофические изменения эпителия Нерациональное питание, погрешности в диете
Коррозивный Некротические изменения СОЖ При попадании в желудок концентрированных кислот, щелочей, солей тяжелых металлов
Фибринозный Дифтерическое воспаление СОЖ Осложнение острых инфекционных заболеваний, отравления сулемой, кислотами
Флегмонозный Гнойное расплавление стенки желудка и распространение гноя по подслизистому слою Осложнение некоторых острых инфекционных заболеваний, травм, язвенной болезни, рака желудка

Хронический гастрит — рецидивирующее поражение СОЖ длительного течения, сопровождающееся ее структурной перестройкой и характеризующееся нарушением секреторной, моторной и инсекреторной функций желудка. Согласно современным представлениям термин «хронический гастрит» — это группа хронических заболеваний, которые характеризуются воспалительными и дистрофическими процессами в СОЖ, что подтверждается характерной морфологической картиной. Хронический гастрит влечет за собой прогрессирующую атрофию, функциональную и структурную перестройку СОЖ [2, 5]. Хронический гастрит является полиэтиологичным заболеванием, в основе патогенеза которого лежит дефект регенерации СОЖ, поврежденной под действием экзо- и эндогенных факторов.

На сегодня существует несколько классификаций хронического гастрита:

  • R.G. Strickland и J.R. Mackay (1973) — гастрит типа А (аутоимунный), В (бактериальный) и С (химиотоксический);
  • Сиднейская классификация (1990) — три формы гастритов: острый, хронический и «особые» формы (реактивный, лимфоцитарный, гранулематозный и др.) — решающее значение придается этиологии, морфологическим изменениям и локализации повреждения СОЖ;
  • Хьюстонская декларация (1996), которая является модификацией Сиднейской классификации и учитывает в основном этиологию заболевания;
  • OLGA (2008) — учитывает гистологические изменения СОЖ [6].

При этом ни одна из существующих классификаций не учитывает оценку клинических и функциональных признаков заболевания (секреторная функция, клинические проявления, наличие осложнений, качество жизни пациента и др.), что является, несомненно, важным аспектом эффективного лечения.

Этиология и патогенез

Хронический гастрит характеризуется поли­этиологическим генезом. Сочетанное воздействие экзо- и эндогенных повреждающих факторов, нарушение процессов восстановления обусловливают возникновение повреждений СОЖ. Несомненно, ведущая роль в развитии этой патологии принадлежит H. pylori, которая как оказывает первичное контактное повреждение эпителиоцитов СОЖ, так и инициирует развитие воспалительного каскада, стимулирует повышение кислотности и ингибирует процессы клеточной регенерации. Кроме этого, немаловажное значение имеют и другие экзогенные повреждающие факторы: нерациональное питание, прием лекарственных препаратов (в первую очередь глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и др.), курение и злоупотребление алкоголем, сопутствующие инфекционные заболевания. Среди эндогенных факторов следует отметить генетическую предрасположенность, дуо­деногастральный рефлюкс (ДГР), эндокринные нарушения и др.

Доказана патогенетическая роль ДГР в развитии повреждений СОЖ: повреждающее действие трипсина, желчных кислот приводит к повреждению муцинового слоя СОЖ, что обусловливает дальнейшее прогрессирование патологического процесса. ДГР определяет наличие соответствующих жалоб у пациентов с хроническим гастритом: боль (дискомфорт) в эпигастрии, отрыжка, горечь во рту, вздутие живота, метеоризм, тошнота, нарушение аппетита и др. Наличие клинических проявлений ДГР сопровождает более 70% случаев хронического гастрита, что значительно снижает качество жизни пациентов даже при успешной эрадикации H. pylori [1, 3].

Основные подходы к лечению

Лечение хронического гастрита — комплексный процесс, который в первую очередь направлен на предупреждение прогрессирования заболевания и профилактику возможных осложнений (язвенная болезнь, малигнизация и др.). Выбор тактики фармакотерапии подбирается в соответствии со стадией заболевания, оценкой секреторной и моторно-эвакуаторной функции желудка, клинической и морфологической формами гастрита, наличием сопутствующих видов патологии [4]. Клинико-фармакологическая характеристика препаратов, используемых в схемах терапии хронического гастрита, представлена в табл. 2.

Таблица 2 Клинико-фармакологическая характеристика препаратов, используемых в схемах терапии хронического гастрита
Фармакологическая группа Препараты Основные эффекты Побочные реакции (ПР)
Ингибиторы протонной помпы Омепразол, эзомепразол, рабепразол, лансопразол и др. Снижение кислотности путем подавления желудочной секреции соляной кислоты. Максимальный эффект — на 5–7-й день приема. Единственный класс антисекреторных препаратов, способных удерживать рН 4 и выше в желудке в течение 18 ч на протяжении суток при различных дозах. Препараты выбора при лечении хронического гастрита, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Рекомендованы во всех схемах эрадикации H. pylori Риск развития ПР низкий (1–3%): головная боль, диарея, тошнота, кожный зуд. Переносятся хорошо, могут назначаться на длительный срок (до 1 года)
Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов Роксатидин, фамотидин, ранитидин, циметидин, низатидин и др. Снижение продукции соляной кислоты как базальной, так и стимулированной гистамином, гастрином, пентагастрином, димаприлом и пищей. Американская коллегия гастроэнтерологов рекомендует сочетание блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов с прокинетиками (домперидон, метоклопрамид и др.) для терапии хронического гастрита и язвенной болезни Характерно большое количество ПР, уменьшающееся у препаратов последних генераций (низатидин, роксотидин). Основные нарушения связаны с ингибированием системы цитохрома Р450 и, как следствие, — нарушение метаболизма многих лекарственных препаратов. У препаратов первых поколений (циметидин, ранитидин) выражен синдром отмены. У циметидина — антиандрогенный эффект (обусловлен конкурентным связыванием циметидина с андрогенными рецепторами), пролактинемия. Диспептические нарушения со стороны ЖКТ (анорексия, тошнота, рвота, вздутие живота, диарея, запор). Кардиоваскулярные нарушения обычно проявляются при в/в введении (аритмии, гипотония, остановка сердца, изменения на ЭКГ)
Антациды Фосфалюгель, алмагель, гастрогель, гелюсил и др. Вступают в реакцию нейтрализации с соляной кислотой непосредственно в желудке. Дают быстрый, но непродолжительный эффект. Препараты Al (фосфалюгель, маалокс): адсорбирующее, нейтрализующее, обволакивающее и цитопротекторное действие, но при этом эффект развивается достаточно медленно. Комбинация Al и Mg: наиболее высокий кислотонейтрализующий эффект. Выражено влияние на моторно-эвакуаторную функцию ЖКТ (зависит от соотношения в препарате Al/Mg: чем ближе этот коэффициент к 1, тем менее вероятно влияние препарата на моторику) Всасывающиеся антациды (натрия гидрокарбонат, окись магния, магния карбонат основный и др.) вызывают нарушения водно-солевого и кислотно-щелочного баланса организма, имеют ярко выраженный синдром рикошета. Невсасывающиеся антациды (фосфалюгель, алмагель, маалокс и др.) практически не вызывают ПР, изредка: запоры или диарея, окрашивание стула в черный цвет (препараты висмута)
Селективные М1-холинолитики Пирензепин и др. Подавление секреции соляной кислоты + цитопротекторное действие (за счет расширения кровеносных сосудов желудка и усиления образования защитного слоя слизи). Выражено влияние на моторику (замедляет эвакуацию из желудка). Рекомендуется применение с прокинетиками Иногда отмечают сухость во рту, расстройства аккомодации, реже — запоры, тахикардию, головную боль. Частота ПР прямо коррелирует с дозой препарата
Прокинетики Домперидон, метоклопрамид и др. Нормализуют моторику и двигательную активность ЖКТ, противорвотное действие. Метоклопрамид — центральный антагонист дофаминовых рецепторов І поколения, домперидон — антагонист периферических дофаминовых рецепторов ІІ поколения ПР в основном характерны для метоклопрамида (за счет его способности проникать через гемато-энцефалический барьер — ГЭБ): экстрапирамидальные расстройства (спазм лицевых мышц, тризм, ритмическая протрузия языка, бульбарный тип речи, спазм экстраоку­лярных мышц, спастическая кривошея, опистотонус, мышечный гипертонус), симптомы паркинсонизма (гиперкинез, мышечная ригидность), гинекомастия у мужчин. Более частые ПР: сонливость, утомляемость, усталость, слабость, головная боль, повышенная тревожность, растерянность, шум в ушах. Домперидон практически не проникает через ГЭБ, что обусловливает более благоприятный профиль безопасности

Лечение хронического гастрита в первую очередь направлено на подавление кислото­образующей функции желудка и снижение кислотности. Однако в подавляющем большинстве случаев даже при успешном купировании кислотозависимых симптомов и эрадикации H. pylori у пациентов сохраняются диспептические жалобы (вздутие живота, тошнота, ощущение переполнения желудка, раннее насыщение и др.), которые значительно снижают качество жизни пациентов. В таком случае препаратами выбора являются прокинетики, среди которых наиболее эффективным, безопасным, изученным и фармакоэкономически доступным является домперидон (Мотилиум®). Препарат блокирует периферические D2-дофаминовые рецепторы, что обусловливает стимуляцию моторно-эвакуаторной функции ЖКТ (увеличивает давление в нижних отделах пищевода, улучшает антродуоденальную моторику, ускоряет эваукуацию содержимого желудка). Благодаря тому, что Мотилиум® практически не проникает через ГЭБ, он не вызывает ПР, характерных для метоклопрамида (см. табл. 2).

Мотилиум® обычно переносится хорошо, при соблюдении рекомендаций по приему препарата риск возникновения ПР минимален. Среди ПР, которые могут возникать при приеме препарата, следует отметить сухость во рту, боль в животе, аллергические реакции, редко — повышение уровня пролактина в крови. Данные отдельных эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что прием домперидона ассоциирован с осложнениями сердечно-сосудистых заболеваний, риск которых коррелировал с возрастом пациентов (старше 60 лет) и дозой препарата (более 30 мг/сут). При этом, согласно официальной инструкции к препарату, соотношение эффективность/безопасность для Мотилиума остается благоприятным.

Домперидон имеет оптимальный фармакокинетический профиль: быстро и полно всасывается в ЖКТ, метаболизируется посредствам трех альтернативных путей (CYP 3A4, CYP 1A2 и CYP 2E1), что позволяет исключить риск толерантности к терапии у генетически детерминированных пациентов), экскретируется с мочой и калом (что позволяет применять препарат у пациентов с патологией почек и печени, так как существуют альтернативные пути выведения) [7].

Домперидон не рекомендуется применять одновременно с препаратами, влияющими на активность системы цитохрома Р450 (противогрибковые — производные азолов, макролидные антибиотики, амиодарон, антагонисты кальция и т.д.) во избежание повышения риска развития ПР.

Данные многочисленных исследований свидетельствуют о высокой эффективности Мотилиума при лечении заболеваний ЖКТ. Мотилиум® уменьшает выраженность ДГР (что проявляется снижением рН в желудке и положительным влиянием на время ДГР), который играет важную роль в патогенезе хронического гастрита [8].

Таким образом, Мотилиум® является современным, эффективным с хорошо изученным профилем безопасности препаратом для лечения нарушений моторики ЖКТ и связанных с этим диспептических расстройств. Высокое лечебное действие и благоприятный профиль безопасности подтверждены данными многочисленных многоцентровых контролируемых исследований, что обосновано с позиций доказательной медицины. Мотилиум® — препарат выбора для быстрого и эффективного купирования диспептических симптомов, которые сопровождают подавляющее большинство заболеваний верхних отделов ЖКТ.

Список использованной литературы

1. Гастроэнтерология национальное руководство / Под ред. Ивашкина В.Т., Лапиной Т.Л. — М.: «ГЭОТАР-Медиа» — 2012. — 480 с.

2. Рапопорт С.И. Гастриты. — М.: «Медпрактика-М» — 2010. — 20 с.

3. Talley N.J., Janssens J., Lauritsen K., Rácz I., Bolling-Sternevald E. Eradication of Helicobacter pylori in functional dyspepsia: randomised double blind placebo controlled trial with 12months’ follow up. On behalf of the The Optimal Regimen Cures Helicobacter Induced Dyspepsia (ORCHID) Study Group (1999)

4. Ивашкин В.Т., Ивашкина Н.Ю., Баранская Е.К. и др. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: руководство. / Под ред. Ивашкина В.Т.. — М.: «Литерра» — 2011. — 848 с.

5. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология. — М. — Медицинское информационное агентство — 2004. — 768 с.

6. Коруля І.А., Марухно І.С., Герасименко О.М. Проблемидіагностики та лікуванняпацієнтів з хронічним гастритом — Здоров’яУкраїни. — 2014

7. «КОМПЕНДИУМ 2013 — лекарственные препараты» / Справочник под ред. акад. В.Н. Коваленко. — К.: МОРИОН, 2013. — 2420 с. (Компендиум on-line, инструкция к препарату Мотилиум)

8.Shen-Liang Chen. Effect ofdomperidone on nocturnal symptoms of functional dyspepsia patients.WorldJGastroenterol. 2010 Feb 7;16(5):613-7

Информация для профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических работников

МОТИЛИУМ® (MOTILIUM®). Код АТС: A03F A03. Состав и формы выпуска: МОТИЛИУМ® — табл., п/плен. оболочкой, содерж. домперидона 10 мг, блистер, № 10, № 30 (р.с. № UA/10190/01/01 от 08.11.2010 г. до 08.11.2015 г.); МОТИЛИУМ® ЛИНГВАЛЬНЫЙ — табл., дисперг. в рот. полости, содерж. домперидона 10 мг, № 10, № 30 (р.с.: № UA/0221/01/01 от 07.08.2009 г. до 07.08.2014 г.). Показания: для уменьшения выраженности симптомов дискомфорта и изжоги, отмечающихся после приема пищи (ощущение переполненности желудка, тошнота, вздутие в эпигастральной области и отрыжка), тошноты и рвоты, длящихся менее 48 ч. Побочные эффекты (нечасто (≥1/1000 до <1/100), редко (≥1/10 000 до <1/1000), очень редко (<1/10 000), включая единичные данные): со стороны иммунной системы: очень редко — аллергические реакции, включая анафилаксию, анафилактический шок, ангионевротический отек, крапивницу, гиперчувствительность; со стороны эндокринной системы: редко — повышение уровня пролактина; психические нарушения: очень редко — нервозность, раздражительность, ажитация, депрессия, тревожность, снижение или отсутствие либидо; со стороны нервной системы: очень редко — сухость во рту, бессонница, головокружение, жажда, судороги, вялость, головная боль, сонливость, акатизия, экстрапирамидные расстройства; со стороны сердечно-сосудистой системы: отек, ощущение сердцебиения, нарушение частоты и ритма сердечных сокращений, удлинение интервала Q–T (частота неизвестна), очень редко — желудочковые аритмии, внезапная смерть; со стороны ЖКТ: редко — гастроинтестинальные нарушения, включая боль в животе, регургитацию, изменение аппетита, тошноту, изжогу, запор, очень редко — сухость во рту, кратковременные кишечные спазмы, диарея; со стороны кожи и подкожных тканей: очень редко — зуд, высыпание (частота неизвестна), крапивница, ангионевротический отек; со стороны репродуктивной системы и молочных желез: редко — галакторея, увеличение молочных желез/гинекомастия, чувствительность молочных желез, выделения из молочных желез, аменорея, отек молочных желез, боль в области молочных желез, нарушение лактации, нерегулярный менструальный цикл; со стороны опорно-двигательной системы и соединительной ткани: редко — боль в ногах, астения; со стороны мочевыделительной системы: задержка мочи, дизурия, частое мочеиспускание; общие расстройства: редко — астения; конъюнктивит, стоматит; изменения лабораторных показателей: очень редко — повышение уровня АлАТ, АсАТ и холестерина, нечасто — отклонение от нормы показателей функциональных тестов печени; редко — повышение уровня пролактина в крови. Более подробная информация изложена в инструкции по медицинскому применению.